1、病 例 分 享,广东省人民医院 郑先振主任医师广东省精神卫生中心,一般情况：杨女士，67岁主诉：记忆力下降2年余，疑人害、凭空闻语8月入院时间：2017.5.11,现病史,患者于两年前开始逐渐出现记忆力下降，主要是近期刚发生的事情容易忘记，家人感觉其记忆力越来越差，其他未发现异常。基本能够正常生活。8月前开始凭空闻声，听到有人骂自己。敏感多疑，称有人要抓自己，在议论自己，讲自己坏话，认为自己的某位亲戚要打自己，紧张不安，至深圳市中医院就诊，考虑焦虑障碍，予中药煎服、“利培酮片 2mg bid、舒肝解郁胶囊 2# bid”治疗，病情无好转，后患者逐渐出现寡言少语少动，家人呼叫多次才回应一下，表情
2、木讷；经常性忘记自己要拿什么东西，忘记自己是否吃过饭，出门后忘记回家的路，2017年2月患者至我院门诊就诊，考虑“抑郁”，予“百适可 20mg qd、奥拉西坦 1# tid”治疗，症状仍未见明显好转。一个月前在我科就诊，诊断为”痴呆“，使用安理申5mg/d，百适可10mgd，奥氮平5mg/d等治疗，治疗一个月未见见好转。近1周来患者有喉咙被卡住感觉，吃饭较少，劝说有可正常进食，现患者家属未进一步治疗，拟“精神障碍”收入我科。近来患者有偶有诉胸闷，无胸痛，胃纳睡眠尚可，大小便正常。,现病史,既往史：自诉10余年前发现心肌肥厚，有心律不齐，长期“比索洛尔（康析） 7.5mg qd”控制心率，否认手
3、术史，按计划预防接种，否认输血史，无性病史，否认过敏史，无头颅外伤史，无昏迷/抽搐史，无既往精神疾病史个人史、家族史：否认有精神障碍病史。,既往史、个人史、家族史,体格检查,意识清晰，仪表整洁；定向力：人物、时间正确，地点不准确；有言语性幻听。思维联想迟缓，有片段的被害妄想，思维从属性未引出异常。计算力差，理解力较差，逻辑推理能力差 ；记忆力远好，近差，瞬时较差。检查不合作； 情感略显低落、迟滞 ，焦虑，意志行为减弱，语言刻板。无自知力。,精神检查,影像学诊断：1、脑白质疏松，脑萎缩2、脑动脉硬化,头颅+血管MR扫描,心电图：窦性心律，左室高电压。胸片：主动脉硬化，双上肺少许纤维灶。血液生化等
4、检查未见明显异常。,MMSE评分：12分 日常生活评定评分：35分。SDS：63分；SAS:43分。BPRS：因子分幻觉、猜疑5分、4分；焦虑、抑郁5分、4分。,心理测量,1、诊断：阿尔茨海默病诊断依据：老年女性，慢性病程，记忆力下降2年余；伴疑人害、凭空闻语伴记忆力下降8月，记忆力主要是近记忆力受损，伴言语能力减弱、注意力减退、意志行为能力减退2、鉴别诊断：（1）抑郁状态支持点：寡言少语少动，注意力减退，表情淡漠，伴有幻听不支持点：以记忆力下降首发症状，精神病性症状以及焦虑抑郁症状为继发性，达不到抑郁发作的诊断标准。（2）精神分裂症（3）焦虑症,诊断及诊断依据,安理申 10mg qn来士普
5、10mg qd奥氮平片 5mg qn,治疗用药,1、治疗半个月之后，幻听、被害妄想小时，焦虑抑郁有所减轻。2、患者服用安理申10mg/d未发现明显不良反应，患者出院继续治疗。3、一个月后家属反映患者较前主动，记忆力下降有所减轻，不再紧张、害怕。4、两个月后患者家属反映患者能做些力所能力的活。5、三个月后患者病情继续好转，接触好转，记忆力下降较前减轻。,病情演变,MMSE评分：14分 日常生活评定评分：35分。SDS：43分；SAS:33分。BPRS：因子分幻觉、猜疑2分、2分；焦虑、抑郁2分、2分。,心理测评,1、以精神行为症状为主诉的认知障碍患者容易误诊；要检查认知情况。2、患者经过1个月的
6、安理申5mg/d治疗患者病情未见好转，安理申需要加量。3、安理申10mg/d使用1个月，尤其是3个月之后病情有所好转。3、随着病情好转，患者的认知下降减轻甚至有所提高；4、认知改善以后，患者的精神病性症状、焦虑抑郁好转，即使停了抗精神病药也会好转。安理申是治疗AD的基础。5、安理申10mg/d对该患者是必要的，使用后确实有效。6、安理申副反应较小，耐受性佳。7、非改善认知药使用时间不需要太长，尤其是非典型抗精神病药。,体会,BPSD是AD的重要临床表现，其临床种类多样,*标注症状为NPI评价项目Kales HC, et al. BMJ 2015; 350:h369.,BPSD：behavior
7、al and psychological symptoms of dementia （痴呆的精神行为症状）,BPSD发生率高，严重影响患者和照料者生活质量,Garca-Alberca JM, et al. Arch Gerontol Geriatr 2011; 52(3):264-9.,严重影响日常生活质量导致过早住院治疗，增加治疗费用增加照料者负担，是导致其入住医疗及养老机构的重要原因照料者认为BPSD是最具挑战性及令人痛苦的疾病症状,认知功能障碍是BPSD症状发生发展的重要影响因素,认知功能障碍人群出现BPSD症状的时间较早1,认知水平下降或功能减退与BPSD症状加重显著相关2,Maste
8、rs MC, et al. Neurology 2015; 84(6):617-22. 2. Liu CY, et al. Int Psychogeriatr 2007; 19(3):605-13.Barthel指数：指对患者日常生活活动的功能状态进行测量 ADS：AD评估量表 CASI：中国版本认知能力筛查量表,CDR评分0患者 vs. CDR评分=0患者各BPSD症状发生时间(年)的HR,1. 一项研究采用国立阿尔茨海默病合作中心统一数据库中认知功能正常人群的数据，所有受试者年龄均50岁。从2005年9月-2013年3月间对这些人群进行随访。分别采用神经精神量表问卷(NPI-Q)、功能性活
9、动问卷以及老年抑郁量表等评估各种非认知症状的发生。比较临床痴呆量表(CDR)评分0(表示认知功能障碍)和CDR评分=0的人群各种症状发生的情况,BPSD症状与各认知评分量表的Pearson相关系数#,*P0.05# Pearson相关系数0表示负相关，说明AD患者BPSD与认知水平下降和功能减退显著相关,2. 一项研究入组142例我国台湾地区AD患者，使用中国版本认知能力筛查量表(CASI)评估认知功能，使用临床痴呆量表(CDR) 、Barthel指数和AD评估量表(ADS)分别评估痴呆严重程度、自理能力、功能水平，使用AD行为病理评定量表(BEHAVE-AD)评估精神行为症状,改善认知是治疗
10、BPSD的基础,胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的基础,Fernndez M, et al. BMC Neurol 2010; 10:87.,促认知药物为基础,# 音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法+ 路易体痴呆慎用ChEls: 胆碱酯酶抑制剂；SSRI: 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,对于重度BPSD患者精神药物治疗应在权衡利弊的情况下谨慎使用，评估用药必要性,Gardette V, et al. Curr Alzheimer Res 2012; 9(9):1106-16.Pariente A, et al. Arch Intern Med 2012; 172(8):648-53; disc
11、ussion 654-5.Mehta S, et al. J Clin Psychiatry 2010; 71(6):689-98.http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm053171Vigen CL, et al. Am J Psychiatry 2011; 168(8):831-9.Mehta S, et al. Drugs Aging 2010; 27(10):815-29.贾建平等. 中华医学杂志 2011; 91(14):940-944.,
12、BPSD使用精神药物治疗需评估用药必要性，权衡用药利弊，谨慎调整剂量7,安理申全面改善BPSD尤其对于焦虑，淡漠，易激惹、激越的症状疗效明显,Carrasco MM, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 2011; 25(4):333-40NPI：神经精神问卷.,一项多中心、开放性、前瞻性研究，入组529例轻、中及重度AD患者，给予安理申 治疗 (5mg/d服用4-6周后增量至10mg/d) 6个月，其中333位患者进行了NPI量表评估，考察了安理申对AD患者BPSD的疗效。,Small GW et al. Clin Ther. 1998; 20(4):838-
13、50.Fereshtehnejad SM, et al. Drugs Aging 2014; 31(3):215-24.,1. 使用一项纵向研究中376例AD患者看护者的数据，一组为接受安理申治疗6个月的患者(n=108)，另一组为匹配的非安理申治疗组(n=268)，评估两组的直接医疗费用,2. 一项研究分析瑞典SevDem注册研究中的5907例新诊断为AD的患者，比较接受抗痴呆药物(ChEIs或NMDA抑制剂)与未接受抗痴呆药物患者联合用药、用药不当(3种精神药物)、用药过多(5种药物)情况,安理申显著减少精神药物的使用，但美金刚不能,美金刚较安理申增加精神药物相关因心梗住院、心梗和心源性死亡风险,Fosbl EL, et al. J Am Geriatr Soc 2012; 60(12):2283-9.,Feldman H et al JAGS 2003;51:737-741,安理申显著减少照料者负担减少照料时间近1小时/天,谢 谢！,
