身心障碍者医疗辅具报告Bi(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上醫療輔具評估報告醫療輔具項目名稱：雙相陽壓呼吸輔助器（Bi-PAP）、單相陽壓呼吸輔助器（C-PAP）、氧氣製造機1. 姓名： 2. 性別：男 女3. 身分證字號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓7. 障礙證明類別：無 有7-1 是否領有身心障礙手冊/證明：無 有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： 肢體障礙：上肢(手) 下肢(腳) 軀幹 四肢 視覺障礙 聽覺機能障礙 平衡機能障礙 聲音或語言機能障礙 智能障礙 重要器官失去功能 顏面損傷者 植物人 失