1、体 格 检 查（一） 头、颈、胸、背部,实 验,体格检查（physical examination） 运用自己的感官和借助于简便的检查工具，客观地了解和评估人体状况，一般在问诊后开始，可以验证问诊获得的症状，发现病人的体征。,常用体格检查的器具,听诊器血压计压舌板电筒叩诊锤大头针直尺棉签,体格检查是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例应能全面系统地、井然有序地进行体格检查。,基本方法,视诊（inspection）触诊（palpation）叩诊（percussion）听诊（auscu
2、ltation）嗅诊（olfactory examination),全身体格检查的顺序以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部前、侧胸部(心、肺)(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢头颈部后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部)(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位),体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。 体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。遵循上述全身体格检查内容和顺序的同时
3、，允许形成自己的体检习惯。体格检查应特别注意原则的灵活性。,基本要求,强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。检查过程中与患者的适当交流。掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在40min内完成。检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。,注意事项,1.以病人为中心，具有高度的责任感和良好的医德修养。,2.检查室环境温度适宜，光线适当。,3.医师仪表端庄，着装整洁，态度和蔼。,4.医师应礼貌
4、的做自我介绍，说明检查原因、目的和要求。,5.避免交叉感染，检查前洗手或消毒液擦手。,7.全身体格检查应全面、有序、重点、规范和正确。,8.在体格检查过程中应注意左右及相邻部位对照检查。,9.注意隐私、依次充分暴露各部检查部位。,10.根据病情变化进行补充检查。,6.医师站在患者右侧，检查手法轻柔。,注意事项,一般检查生命体征(1)准备和清点器械。(2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)。(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；(4)当受检者在场时洗手。(5)测量体温(腋温，10min)(6)触诊桡动脉至少30s。(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。(8)
5、计数呼吸频率至少30s。(9)测右上肢血压。,头颈部体格检查的基本项目,观察头部外形、毛发分布、异常运动等触诊头颅视诊双眼及眉毛分别检查左右眼的近视力(用近视力表)检查下睑结膜、球结膜和巩膜检查泪囊翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜检查面神经运动功能(皱额、闭目)检查眼球运动(检查六个方位)检查瞳孔直接、间接对光反射、集合反射观察双侧外耳及耳后区触诊双侧外耳及耳后区,头颈部体格检查的基本项目,触诊颞颌关节及其运动检查双耳听力(摩擦手指)检查颈椎屈曲及左右活动情况检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结触诊甲状软骨触诊甲状腺峡部、侧叶(配合吞咽)分
6、别触诊左右颈动脉触诊气管位置听诊颈部(甲状腺、血管)杂音,胸部体格检查的基本项目,观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等触诊双侧乳房(四个象限及乳头)触诊双侧腋窝淋巴结触诊胸壁弹性、有无压痛检查双侧呼吸动度检查双侧触觉语颤检查有无胸膜摩擦感叩诊双侧肺尖、前胸和侧胸听诊双侧肺尖、前胸和侧胸,胸部体格检查的基本项目,检查双侧语音共振观察心尖、心前区搏动，切线方向观察触诊心尖搏动(两步法)触诊心前区叩诊心脏相对浊音界听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区(频率、节律、心音、杂音、摩擦音),背部体格检查基本项目观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动检查胸廓活动度及其对称性检查双侧触觉
7、语颤检查有无胸膜摩擦感请受检者双上肢交叉叩诊双侧后胸部叩诊双侧肺下界叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)听诊双侧后胸部听诊有无胸膜摩擦音检查双侧语音共振触诊脊柱有无畸形、压痛直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛检查双侧肋脊角有无叩击痛,头颈部头发与头皮（hair and scalp）头发颜色、疏密、脱发、头皮颜色、头皮屑、头癣、疖、外伤、血肿及疤痕。头颅（skull）大小（正常、小颅、巨颅）、形态（方颅、尖颅、长颅）、运动、压痛、异常隆起。 异常运动： 视诊即可发现 头部活动受限颈椎疾病 头部不随意的颤动帕金森病 与颈动脉搏动一致的点头运动主动脉瓣关闭不全,眼 1.视力近距离视
8、力表：在距离视力表33cm处，能看清“1.0”行视标者为正常视力。,2.外眼检查 眼睑： 睑内翻-沙眼 上睑下垂-重症肌无力（双侧）, 动眼神经麻痹（单侧） 眼睑闭合障碍-甲亢（双侧）, 面神经麻痹（单侧） 眼睑水肿-肾炎、慢性肝病等 泪囊：挤压检查（急性炎症避免此检查） 结膜：（睑结膜，穹隆部结膜，球结膜）苍白，充血，出血等 眼球：外形-眼球突出，眼球下陷 眼球运动-眼外肌功能 眼内压-增高，减低,眼球运动 6个方向,瞳孔：直径为3-4 mm 形状与大小：增大，减小，双侧不等，散大。瞳孔对光反射：直接、间接。调节和集合反射,耳： 外耳、中耳、乳突（压痛） 颞颌关节检查 听力检查 鼻：外形、鼻
9、腔粘膜、鼻腔分泌物、鼻窦等。 鼻窦压痛检查方法,face and its organs,口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌 咽部和扁桃体、喉、口腔气味 扁桃体分度 舌下神经检查：伸舌,Company Logo,face and its organs,面神经运动功能,检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。 面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。,三叉神经,感觉神经纤维分布于面
10、部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。,颈部检查颈部外形及皮肤：观察颈部有无包块、瘢痕、两侧是否对称。,颈静脉（jugular vein） 正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充盈，仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。 颈静脉充盈：30-45半卧时静脉充盈超过正常水平，鉴于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动搏动增强：主动脉瓣关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血。,颈部淋巴结正常：很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无黏连，无压痛检查顺序：耳前耳后枕后颌下颏下颈前三角颈后三角锁骨上窝检查内容：部位，大小数目，
11、硬度，压痛，活动度，红肿，瘘管，疤痕,甲状腺视诊触诊：大小，质地，表面，形态，压 痛，震颤肿大程度 I度：能触不能见 II度：能触又能见，胸锁乳突 肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘听诊：嗡鸣音，见于甲亢。,气管（trachea） 正常：居中 检查方法 气管移位： 偏向健测：见于胸腔积液、积气、纵膈肿瘤，单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、胸膜黏连,检查颈椎屈曲、侧弯、旋转活动。检查副神经：耸肩、对抗头部旋转。,胸部,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。检查方法：视、触、叩、听。先检查前胸及两侧胸部，再检查背部。,胸部的体表标志,1.骨骼标志（五角）2.三区3.四窝4.九线,骨骼标志（五角）
12、 胸骨角（sternal angle）,支气管分叉心房上缘上下纵膈交界处第五胸椎水平,骨骼标志（五角） 腹上角（upper abdominal angle）,腹上角,相当于横隔的穹窿部无力型正常型超力型,骨骼标志（五角） 肩胛下角（infrascapular angle）,第7或第8肋骨水平标志第8胸椎的水平后胸部计数肋骨的标志,肋脊角(costalspinal angle),肾脏和输尿管上端所在的区域,骨骼标志（五角） 第7颈椎棘突,其下即为胸椎的起点常最为识别和计数胸椎的标志,三区,相当于两肺上叶肺尖的下部,肩胛下角的连线与第12胸椎水平之间,四窝,九线,胸部视诊,包括俯视（先）和侧视（后
13、）胸壁的视诊胸廓的视诊呼吸运动的检查。,胸壁的视诊 有无皮疹 有无瘢痕 有无蜘蛛痣 有无静脉充盈和曲张 上腔静脉阻塞时-静脉血流方向自上而下 下腔静脉阻塞时-静脉血流方向自下而上,胸廓的视诊 胸廓的形态，两侧是否对称，有无畸形、局部隆起，肋间隙有无异常。,正常胸廓两侧大致对称， 呈椭圆形，前后径：左右径约1:1.5。,呼吸运动的视诊包括呼吸运动的类型、呼吸频率、节律(均匀而整齐）、两侧呼吸运动是否对称。 成年女性：胸式呼吸为主。 成年男性及儿童：腹式呼吸为主。 正常呼吸频率：12-20次/分。,注意事项： 1.充分暴露胸部。 2.口述检查内容。 3.报告检查结果。 4.区分胸部、胸廓、胸壁、呼
14、吸运动的视诊检查。,腋尖淋巴群：位于腋窝顶部。中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。肩胛下淋巴结群：腋窝后皱襞深部。外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。,腋窝淋巴结的检查,视诊：触诊：1.先检查健侧乳房。 2.检查左侧乳房时，从外上限开始，顺时针进行触诊。 3.检查右侧乳房时，从外上限开始，逆时针进行触诊。 4.最后检查乳晕、乳头。,乳房的检查,注意有无红肿、触痛和包块，乳头有无硬结和溢液,如果有包块，需描述包块的具体位置。,胸部触诊,触诊胸壁的弹性、压痛胸廓的扩张度语音震颤胸膜摩擦感,触诊胸壁（上中下）检查有无皮下气肿，有无压痛，胸廓的弹性,胸廓的扩张度（
15、thoracic expansion）,前：两手置于被检者胸廓下方的前侧部，两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于两侧前胸壁。嘱被检者深呼吸运动。,背：将两手平置于患者背部，约第十肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱深呼吸运动。,坐位,胸廓的扩张度（thoracic expansion）,语音震颤（vocal fremitus）,检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音。,原则：自上而下 左右反复 交叉比较 前3后4,胸膜摩擦感（pleural friction fremitus
16、),双手手掌紧贴被检查者胸廓的前下侧胸壁，或腋中线第5、6肋间。嘱被检者深慢呼吸，注意呼气相和吸气相时，可否触及有如皮革相互摩擦的感觉。,区分胸膜摩擦感和心包摩擦感,胸部的叩诊包括对比叩诊、定界叩诊及肺下界移动度叩诊。,胸部叩诊,注意：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。左右对比，内外对比，上下对比。 前胸：（锁骨中线-腋前线） 侧胸：（腋中线-腋后线） 背部：（脊旁线-肩胛线上）,对比叩诊,肺上界（肺尖叩诊） 1.从斜方肌前缘中央部开始，向外叩诊，叩诊音由清音变浊音外侧终点。 2. 由斜方肌前缘中央部开始，向内叩诊，叩诊音由清音变浊音内侧终点。 3.测量该清音带的宽度肺尖宽度，正常为4-6c
17、m。,定界叩诊,定界叩诊,肺下界 锁骨中线 第6肋间隙 腋中线 第8肋间隙 肩胛线 第10肋间隙,肺下界移动度的检查,常叩肩胛线平-深吸-平-深呼测量之间距离即为肺下界移动度 正常值6-8cm,肺部听诊,听诊的方法 直接/间接听诊方法听诊的体位 坐位/卧位,听诊器,钟型：适用于小区域检查及听取低调杂音膜型：适于听取深部病变及高调杂音的检查,使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道,听诊注意事项,1.安静的环境，环境温暖。2.直接接触皮肤听诊，捂热听诊器。3.根据病情采取适当体位。4.正确使用听诊器。5.听诊时注意力集中。,肺部听诊的顺序 1.肺尖开始，自上而下分别检查前胸部
18、、侧胸部和背部。 2.前胸部沿锁骨中线和腋前线。 3.侧胸部应沿腋中线和腋后线。 4.背部沿肩胛线。 5.听诊肩胛区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。 6.听诊1-2个呼吸周期 肺尖开始，自上至下，左右、上下对比。,注意： 1.手持听诊器的方法。 2.暴露胸部。 3.按照顺序听诊。 4.注意呼吸音有无增强或减弱，有无异常呼吸音，有无啰音，有无胸膜摩擦音等。,语音共振,胸膜摩擦音,前：上、中、下三个部位，发“yi”音。,后：脊柱两侧和肩胛下区共听诊4点，发“yi”音。,前：被检者深吸气，下侧胸壁活动度最大处听诊。,心脏的检查,心脏的视诊 切线视（先）：心前区有无隆起、心前区的
19、异常搏动。 俯视（后）：心尖搏动的位置和范围。,正常心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm处，搏动直径约2.0-2.5cm,心脏触诊：,心脏叩诊： 叩诊原则：先左后右，由下向上，由外向内，逐肋叩诊 左界： 1.自左侧心尖搏动外2-3cm开始向内叩诊，清音变浊音，标记。 2.之后从锁骨中线向内逐肋叩诊直至第2肋间进行标记。,右界： 1.先叩诊出肝上界(正常为右锁骨中线第5肋间）。 2.从肝上界上一肋间（第4肋间）的锁骨中线由外向内叩起，逐肋向上叩诊。进行标记。测量：先测量各标记点与正中线的距离，最后测量左锁骨中线与前正中线的距离。,注意： 1.关爱意识。 2.按照叩诊顺序进行叩诊。 3.
20、注意叩诊手法正确，力度稍轻。 4.扳指每次的移动度不应超过0.5cm。 5.勿忘记叩诊出肝浊音界。 6.记住左锁骨中线距离胸骨中线的正常值。 7.记住正常成人心脏相对浊音界值。,心脏听诊 心脏瓣膜听诊顺序 心脏听诊内容 心率、心律、心音、 杂音、心包摩擦音。,脊柱弯曲度的检查： 视诊、侧弯检查脊柱活动度检查： 颈椎活动度：双手固定双肩 腰椎活动度：双手固定骨盆脊柱压痛检查（坐位）：脊柱叩击痛检查： 直接叩击法 间接叩击法,脊柱的检查（坐位或立位）：,检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛,检查双侧肋脊角有无叩击痛,重点掌握内容 鼻窦压痛检查 扁桃体检查 甲状腺检查 气管检查 浅表淋巴结检查 乳房触诊检
21、查 腋窝淋巴结触诊检查 肺下界移动度检查 心脏相对浊音界检查 心脏听诊,思考题1.甲状腺肿大分度？2.扁桃体肿大分度？3.腋窝淋巴结检查顺序？4.心脏瓣膜听诊区听诊顺序？,2.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）的临床意义？,1.瞳孔直径正常值？,答：3-4mm,答：颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统梅毒等,3.哪些颅内神经损害可以导致瞳孔对光反射异常？,答：视神经，动眼神经损害。,4.典型甲状腺功能亢进症患者做甲状腺触诊会有什么发现？,答：肿大，有时结节和震颤,5.甲状腺听诊时，如听到低音调的连续性静脉“嗡嗡”音有何意义？,答：常见于甲状腺功能亢进,6.kussmaul 呼吸的特征和临床意义？,答：即深大呼吸，常见于代谢性酸中毒，如酮症酸中毒和尿毒症等。,7.桶状胸见于什么疾病？,答：严重慢性阻塞性肺疾病患者，老年人，矮胖体型。,
