1、腹部血管解剖与临床- 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除,杨雁灵 简介：西京医院肝胆胰脾外科副主任医师、副教授。留日访问学者。,近年工作业绩：1、成功主刀完成西京医院所有3例严重复杂腹部外伤患者的“急诊胰十二指肠切除术”（第4例目前尚无人实施）。3位患者手术后无任何并发症发生，均顺利康复出院！。 其中一例罕见的腹部多脏器严重损伤患者，还合并颅骨、颈椎和上肢的多发骨折，胰头十二指肠多发重度裂伤、肝脏和升结肠破裂；行急诊胰十二指肠切除、肝破裂修补、右半结肠切除术。,2、主刀实施了西京医院目前所有的160余例糖尿病的手术治疗， 2010年主刀腹腔镜微创手术治疗糖尿病例数列全国第一！,主刀开展以下腹腔镜手
2、术：,1全腹腔镜胰十二指肠切除（全腔镜下切除，全腔镜下胰肠、胆肠、胃肠、肠肠吻合）-西北地区首例2腹腔镜微创手术治疗糖尿病3腹腔镜直肠癌根治联合规则性肝叶切除治疗直肠癌肝转移4腹腔镜肝癌切除联合脾切除、门奇断流5腹腔镜胆总管囊肿切除（全腔镜下囊肿切除、胆肠吻合）6腹腔镜肝癌切除7腹腔镜肝血管瘤切除8腹腔镜脾切除（二级脾蒂离断法）9腹腔镜胆囊癌根治切除10腹腔镜胰腺假性囊肿空肠吻合术（全腔镜下吻合）11腹腔镜胃癌根治切除（全腔镜下切除、吻合）12腹腔镜阑尾切除；13腹腔镜肠穿孔修补术；14急性炎症期的胆囊腔镜切除；15腹腔镜肝囊肿开窗引流术；16腹腔镜乙状结肠切除；17腹腔镜直肠癌根治切除；18
3、腹腔镜右半结肠切除； 持续更新中！,腹部血管解剖与临床- 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除,西京医院临床高新技术项目（编号：XJGX0711M09 ）科室：肝胆胰脾外科 课题负责人：杨雁灵 副教授 个人网站：http:/yangyL,近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。,自19 世纪末，欧美为主的一批优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。,然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。,手术难度大，切除率低,侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状,总体预后差,腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻底切除则
4、是影响预后的重要因素,对侵犯腹腔主要血管肿瘤,恰当处理受累血管,是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键,侵犯下腔静脉等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查 肝脏外科学,国内较传统的外科观念,进展期胃癌应争取做姑息切除或捷径术式，术后再辅以化疗和其他相应治疗。 黄家驷外科学,胰头癌侵犯肠系膜上动静脉，应该放弃根治性手术切除 腹部外科手术学,解决办法？,局部侵犯重要血管 = 有远处转移 ？,局部侵犯严重 = 无法根治切除 ？,以血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，国外的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果,侵犯血管的胃癌根治性
5、切除,进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%古和洋，今村博司，龍田正眞行，等.進展期胃癌他臟器合併切除. 消化器外科. 2007; 29(8): 1287-1293,治疗进展,侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案平野聡，近藤哲，矢野智之，等. 胆囊癌手術脈管合併切除適応成績. 外科治療. 2006; 95(4): 380-386,侵犯血管的胆囊癌根治性切除,治疗进展,侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6% 今泉俊秀，飛田
6、浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除伴膵癌切除術意義.消化器外科.2007;28(2):189-199,侵犯血管的胰头癌根治性切除,治疗进展,局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除（直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉）联合尾骨切除，5年生存率达42%上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤内臟全摘術.消化器外科. 2006; 29(1): 69-76,治疗进展,侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除,36例侵犯下腔静脉肿瘤（胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除（不修复）,平均生存时间3.5年Hiroyuki Yoshidome, Dan Takeuchi, Hiroshi Ito, et
7、al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? The American Journal of Surgery. 2005; 189 (2) :419424,治疗进展,侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除,其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年.,侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除,临床应用？,理论基础？,腹部血管解剖与手术方式的关系,How? 被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？,肾动脉,腹部血管解剖,手术损伤必须修复的动脉,
8、髂总动脉、髂外动脉,腹主动脉,腹腔干及分支-侧支循环良好时腹腔干可以结扎， 肝总动脉可以结扎， 胃十二指肠动脉可 以结扎，脾动脉起 始部可以结扎,可切断结扎的动脉,腹部血管解剖,胃左动脉胃右动脉 肝固有动脉,胃网膜右动脉胃网膜左动脉脾门处脾动脉,胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃十二指肠动脉 肝固有动脉,肠系膜上动脉胰十二指肠动脉弓胃十二指肠动脉 肝固有动脉,肝总动脉结扎后肝脏血供(侧枝通路)：,肠系膜上动脉胰横动脉 胰大动脉等远段脾动脉,胃短动脉脾门处脾动脉,脾动脉结扎后脾脏血供(侧枝通路)：,Appleby手术：进展期胃癌，行全胃、脾、胰体尾、腹腔干及其分支（脾动脉、肝总动脉）切除,腹腔干及其分支
9、可以切断结扎的临床意义,侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好,腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义,为,胃左动脉重建肝动脉Mizrahi SS, Hayes DH, Boudreaux JP, et al. Left gastric artery as an alternative for arterial reconstruction in orthotopic liver transplantation.Am Surg. 1995; 61(9):761-2. New Orleans, USA.,胃网膜右动脉重建右肝动脉Kusano T, Tam
10、ai O, Miyazato H,et al. Vascular reconstruction of the hepatic artery using the gastroepiploic artery: a case report. Hepatogastroenterology. 1999;46(28):2278-80. 日本冲绳大学,肝固有动脉的重建方法,腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义,胃十二指肠动脉重建肝右动脉血供Sarmiento JM, Panneton JM, Nagorney DM. Reconstruction of the hepatic artery using th
11、e gastroduodenal artery. Am J Surg. 2003 Apr;185(4):386-7. USA. Rochester,腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义,利用胃十二指肠动脉重建右肾动脉血流 Little DM, Burke PE, OCallaghan J, et al. Renal revascularisation by gastroduodenal-renal bypass as treatment of renal artery stenosis. Ir Med J. 1997;90(1):23-4. Department of Urology, Bea
12、umont Hospital, Dublin. Ireland,腹腔干及其分支可以切断结扎的临床意义,脾动脉重建左肾动脉血流Irgau I, Fellows BA, Rosenbloom MS. Splenorenal bypass for right renal artery revascularization. Ann Vasc Surg. 1993 Jul;7(4):359-62. Department of Surgery, Medical Center of Delaware, Wilmington.USA,脾动脉可以切断结扎的临床意义,Katz E, Fukuzawa K, Sch
13、wartz M, et al. The splenic artery as the inflow in arterial revascularization of the liver graft in clinical liver transplantation. Transplantation. 1992 Jun;53(6):1373-4. Department of Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York,脾动脉可以切断结扎的临床意义,肝移植时，受体肝动脉条件不好时，应用受者脾动脉重建移植肝动脉,肠系膜上动脉：起始部损伤应当修复，2、3级
14、分支以下者可以结扎,腹部血管解剖,结肠中动脉: 主干可以切断，但如果近肠边缘的终末支损伤，会发生该处结肠的缺血,可切断结扎的动脉,肠系膜下动脉：可以结扎肠系膜下动脉,腹部血管解剖,髂内动脉： 可以结扎,可切断结扎的动脉,腹部血管解剖,全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉,髂内动脉可以切断结扎的临床意义,自体髂内动脉用于动脉移植： 用髂内动脉重建肾动脉血流da Gama AD, Sarmento CS, do Carmo GX, et al. Use of external iliac artery in renal revascularization surgery: long-term angi
15、ographic assessment. J Vasc Surg. 2003 ;38(1):123-8.葡萄牙圣玛丽亚大学,髂内动脉可以切断结扎的临床意义,主要静脉的处理原则,门静脉-修复,肝静脉-修复，至少保证右肝静脉或左中肝静脉的一侧主干通畅,肠系膜上静脉-根部损伤应修复,腹部血管解剖,肠系膜下静脉-可以结扎,主要静脉的处理原则,腹部血管解剖,髂内静脉-可以结扎髂外静脉-可以结扎髂总静脉-可以结扎下腔静脉-原则上修复， 肾静脉以下可以结扎,主要静脉的处理原则,下腔静脉、髂静脉结扎后躯干远端静脉回流：三条侧枝回流途径,腹部血管解剖,下腔静脉结扎后躯干远端通过门静脉系统的回流,下腔静脉髂内静脉
16、直肠下静脉直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉肝静脉肝上的下腔静脉,髂外静脉用于远端脾肾分流Morikawa T, et al. Selective distal splenorenal shunt without requiring splenopancreatic disconnection with the use of the external iliac vein graft: a preliminary report. Surgery. 1999 ;126(3):577-580. 日本北海道大学,髂外静脉可以切断结扎的临床意义,自体髂外静脉修补受肿瘤侵犯切除的下腔静脉前壁 Kaneoka
17、Y, Yamaguchi A, Isogai M, Hepatic vein reconstruction by external iliac vein graft using vascular clips. World J Surg. 2000 Mar;24(3):377-82日本富士市立医院,髂外静脉可以切断结扎的临床意义,左、右髂外静脉重建下腔静脉和门静脉外科. 2007；69(1):95-99(日本医学杂志),髂外静脉可以切断结扎的临床意义,下腔静脉可以切断结扎的临床意义,Langeron P.From venous ligation to vena cava filter. Obje
18、ctives and hazards of vena cava interruption. Ann Cardiol Angeiol , 1993 ; 42(4): 217-22,主要静脉的处理原则,腹部血管解剖,肾静脉-右肾静脉必须修复， 左肾静脉也可结扎,左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、左膈下静脉汇入，还有侧枝与半奇静脉、椎静脉丛、肾包膜静脉丛、输尿管静脉丛相通,用左肾静脉重建其他血管胰头癌侵犯肠系膜上静脉,左肾静脉可以切断结扎的临床意义,Suzuki T, Yoshidome H, Kimura F, et al. Renal function is well mainta
19、ined after use of left renal vein graft for vascular reconstruction in hepatobiliary-pancreatic surgery. J Am Coll Surg. 2006; 202(1):87-92.,切取左肾静脉,左肾静脉可以切断结扎的临床意义,左肾静脉重建肠系膜上静脉,左肾静脉可以切断结扎的临床意义,利用卵巢静脉（或睾丸静脉）修补门静脉缺损Del Campo C. Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch from the righ
20、t ovarian vein. Am J Surg. 2000;179(1):77-8. 美国加利福尼亚大学,门静脉必须修复,右肾癌伴下腔静脉癌栓联合切除下腔静脉（不修复）,左肾静脉、下腔静脉可以切断结扎的临床意义,Langenburg SE, Blackbourne LH, Sperling JW, et al. Management of renal tumors involving the inferior vena cava. J Vasc Surg. 1994 Sep;20(3):385-8. 美国弗吉尼亚大学,右肾癌伴下腔静脉癌栓 下腔静脉节段切除后左肾血流重建其他方式,极少数患者
21、术中阻断下腔静脉后患者血流动力学不稳定、左肾少尿或无尿，可考虑用人工血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道,必须修复的血管被肿瘤侵犯了怎么重建？,被侵犯血管范围较小时，血管局部切除后直接缝合破口,被侵犯血管距离较短时，血管切除后直接吻合,被侵犯血管距离较长切除后，用自体血管移植物修复（如髂内动脉、髂外静脉、左肾静脉、脾动脉等）切除后人工血管吻合异位重建或自体脏器异位移植（如异位自体肾移植，自体胰体尾异位移植等）,肿瘤侵犯下腔静脉的处理,肾静脉以下的下腔静脉可以切断结扎，不修复,肿瘤侵犯腹主动脉的处理,肿瘤侵犯肠系膜上血管的处理,侵犯肠系膜上动脉：距离较小，局部切除，原位重建距离较长吻合张力太大时，可
22、用自体血管移植物重建,如髂内动脉等,侵犯肠系膜上静脉 5cm:切除后自体血管移植物重建,如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等,胰头癌门静脉切除重建,肠系膜上动脉切除重建,尽量不用人工血管, 人工血管的缺点：,价格昂贵,术后长期抗凝影响预后（有研究表明低凝状态有利于肿瘤复发转移）,术后异物反应、感染等不良反应,除了腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外 基本上腹腔内所有血管的切除重建都可以就地取材用自体腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大隐静脉或颈内静脉,自体动脉移植物：脾动脉、髂内动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、睾丸(卵巢)动脉等,自体静脉移植物：脾
23、静脉、肠系膜下静脉、左肾静脉、髂外静脉、睾丸（卵巢）静脉等,尽量不用人工血管,有文章报道联合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除，与常规胰十二指肠切除相比，术后生存时间无显著统计学差异,换个角度想一想：,血管切除重建-进展期肿瘤常规胰十二指肠切除-较早期肿瘤,二者无统计学差异，说明进展期肿瘤取得了和早期肿瘤相同的治疗效果这反而证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性,东西方差异,疗效上日韩好于欧美 WHY?,腹部过多脂肪严重影响了淋巴结清扫的彻底性，并导致出血、淋巴漏等并发症明显增高,东西方患者的体型差异,可能的原因,自体器官移植的临床应用,自体胰体尾异位移植适应症：侵犯脾血管根部的胰头颈部
24、肿瘤、顽固性胰腺炎等 Miyata M, Nakao K, Izukura M,et al. Segmental auto-transplantation of the pancreas. Jpn J Surg. 1987 Jan;17(1):41-6. 日本帝京大学Dafoe DC, Naji A, Perloff LJ, et al. Pancreatic and islet autotransplantation. Hepatogastroenterology. 1990;37(3):307-15. 宾夕法尼亚 大学,自体肾移植适应症：局限性肾癌离体切除、侵犯输尿管的肿瘤、侵犯肾血管的肿
25、瘤、肾动脉狭窄导致的高血压等Gerald H.J. Mickisch. Renal Cell Cancer: Bench Surgery and Autotransplantation for Complex Localised Disease. European Urology Supplements,2007;6(8):544-548 德国不来梅大学S. Sevmis, H. Karakayali, F. Boyvat,et al. Renal Autotransplantation for the Treatment of Complex Renovascular Hypertensio
26、n. Transplantation Proceedings, 2006;38(10):3412-3415 土耳其 Baskent 大学,自体小肠移植治疗进展期胰腺癌,适应症：同时侵犯肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的胰头部肿瘤如需彻底根治，需要切除受侵犯的部分肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，重建全小肠的动脉和静脉血流通路,此类手术注意事项,对可能发生的不良反应，术前必须反复交待，获得患者家属的同意和谅解,合理选择适应症，避免盲目扩大化，对有远处转移、广泛淋巴结转移、腹膜播散或多发肝转移的患者，不考虑手术,必须配套正规的化疗或放疗，对经济条件受限等原因、难以维持术后各项综合治疗的患者，要慎重考虑,尽量在第一次手术完成好血管切除重建等处理，二次手术将更大幅增加手术的难度和风险，并发症的发生率会大幅升高,局部侵犯腹腔重要血管不再是手术切除的绝对禁忌证。,结 论,腹部肿瘤只要没有远处转移和腹腔广泛扩散（肝脏多发转移、腹膜种植、广泛淋巴结转移），都不要放弃根治切除的努力。,此类手术可以延长患者生存时间、解除消化道梗阻、消除或减轻腹部或腰背部疼痛，明显提高生活质量。也为术后化疗放疗等综合治疗提供了更好条件。,谢 谢！,请多提宝贵意见,
