1、精准医学 重在落地,提 纲,精准医学概念衍生精准医学美国发展精准医学国内现状中国精准医学前景建立临床应用联盟,临床医学依然面临巨大挑战,医学技术的巨大进步疾病死亡率明显降低肿瘤死亡率降低甚少,临床医学依然面临巨大挑战,循证医学建立统一标准，推动了医学进步巨大进步：很多疾病治疗疗效欠佳,常见临床药物治疗有效率哮喘、糖尿病、抑郁症等 ： 60%丙肝、骨质疏松、风湿性关节炎 ： 50%抗肿瘤药物： 5-24% “瘤去人亡”临床证据不足50%,临床用药失当依然严峻,中国每年因药物毒副作用，250万人住院，20万人死亡,中美用药错误形势对比,150万人住院10万人死亡,250万人住院20万人死亡,药物反
2、应个体差异无法用询证医学解释,相同药物治疗的一组人群,疗效有差异,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,不考虑遗传差异，治疗差异无法解释,相同药物治疗的一组人群,疗效有差异,疗效好,疗效不好或无疗效,毒副反应,不考虑遗传差异，治疗差异无法解释,药物个体差异的影响因素,基因“分型”,精准医学是医学发展必然,基因组学,精准诊断,精准治疗,分子病理学,病理基因诊断,药物基因组学,个体化治疗,诊断,大数据,远程移动医疗,精准医学,按指南诊断,按指南治疗,环境,治疗,传统循证医学,+,+,+,+,+,追求精准：从概念到实践,精准医学：一种新的、综合评估个体的基因、环境和生活方式的差异后，所采取的疾病防治方
3、法,http:/www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,启动精准医学计划背景,人类基因组计划已经完成生物医学分析技术长足进步大数据的各种工具不断涌现,http:/www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,适逢其时！,精准医学与循证医学的比较,传统的循证医学治疗方法防范毒副作用产生,循证医学,精准医学,循证医学+基因信息明确：指征、禁忌、剂量,A：6-巯嘌呤治疗白血病，按体表面积准确给药，并不能减少严重毒副作用B：按体表面积+代谢酶突变基因给药，能有效
4、避免严重毒副作用,精准医学的关键技术,精准确定治疗靶点和治疗效应,一代测序技术SNP分析技术药物分析技术,药物基因组学,个体化医学,精准医学,一代测序技术SNP分析技术临床研究和实践,二代测序技术大数据分析技术SNP分析技术临床研究和实践大规模生物样本库其他组学技术结合远程医疗结合移动医疗,精准医学目标,疗效最大化,损害最小化,资源最优化,提 纲,精准医学概念衍生精准医学美国发展精准医学国内现状中国精准医学前景建立临床应用联盟,美国精准医学短期目标,确定靶向药物的临床研究，促进成人和儿童的肿瘤治疗研究抗肿瘤联合治疗方案获得克隆药物抵抗的新知识,基于已知癌症基因组信息，扩展可阻断和治疗的肿瘤疾病
5、谱,美国精准医学长期目标,药物基因组学发展：正确的患者及药物、准确的剂量确定疾病预防和治疗的新靶点测试移动医疗装置是否可促进健康行为方式奠定精准医学在其他疾病领域的科学基础,美国国家癌症研究所,CGCI：癌症基因组特征计划 已完成,CTD2：肿瘤靶点的发现和发展计划 已完成,CGAP：癌症基因组解剖计划 已完成,TARGET：靶标计划（儿童肿瘤） 已完成,TCGA：癌症基因组图谱计划 已完成,CGEMS：肿瘤易感性遗传标记计划 进行中,The Cancer Genome Atlas,The Cancer Genome Anatomy Project,美国精准医学长期目标,建立药物基因组学数据库
6、，致力于药物基因组学的临床应用已经发布66个一线药物的个体化治疗指南,美国食品药品监督管理局（FDA）,至2015年12月1日，各国基因相关药物达201个美国172个，欧盟92个，加拿大103个，日本29个非靶向药物175个，靶向药物26个,美国食品药品监督管理局（FDA）,2006年，69个基因相关药物，涉及24.3%患者 FDA报告：2006年全美国3600万份患者的用药记录，其中880万份（24.3%）患者使用了说明书中有人基因信息标注的药物。 pharmacotherapy.2008 Aug;28(8):992-8.目前基因相关药物已达201个，会涉及更多的患者,对基因检测的要求,须测
7、基因后才能使用建议测基因后再使用,Prevalence of use of Required or Recommended Pharmacogenomic Tests in Drug Label,对基因检测的要求,氟尿嘧啶，须测代谢酶DPD基因，若基因缺失，会致致死性毒副作用，禁用卡马西平，要求华人用药前必须检测HLA-B1502，否则可能出现致死性后果,使用前须测基因的药物,建议测基因后再使用药物,华法林，根据患者基因型调整剂量，更安全搞高效倍他乐克，根据患者基因型调整剂量,精准医学临床应用示例,华法林的精准用药,美国每年新增200万患者使用发华林使用基因指导用药，每年可在美国减少10万多起
8、药物不良反应每年可为美国节约11亿3千万美元的医疗开支,根据基因型，计算华法林维持剂量,美国精准医学医保支付,医保为药物精准治疗的的相关基因检测付费,如蓝十字和蓝盾联盟为抗幽门螺杆菌药物治疗基因检测付费,美国精准医学临床现状,医疗机构发展不均多数医生未被培训教学医院领先实施涉及风险绝对执行,美国精准医学临床实践,警示风险：医生开具处方时，若药物（6-巯嘌呤）的毒副作用与患者的基因有关，HIS系统进行警示若不知患者基因型，则要求医生不使用该药物,美国精准医学临床实践,基因检测与信息化控制：医生需给患者使用该药物先测基因，再通过信息系统传递患者基因信息,美国精准医学临床实践,个体化药物治疗根据患者
9、基因型（TPMP杂合突变型），药师给出剂量修正意见：剂量减半提前预防毒副作用的发生,国内医疗亟待改善,2013年医保支付药费超5000亿元常规药物治疗有效率低无效药费支出约1000亿元无效诊疗支出约数百亿元,精准医学未成体系,基础医学界基因组学研究薄弱，成果碎片化，不成体系创新型靶向药物研究缺乏,临床医学界建立跨医院的全国性体系者不多研究者躲在一个医院内，单点式研究,生物公司基因检测服务者多，进行疾病风险预测，可信度低进行个别疾病的风险基因检测，如唐筛、耳聋等无能力根据患者基因特征，形成系统的治疗方案,法规亟待完善,CFDA除了在卡马西平1个非靶向药的说明书中，要求用药前检测毒性风险基因HLA
10、-B*1502外，尚无其他非靶向药品的说明书标注了患者基因信息与美国、欧盟、日本和加拿大已在175个非靶向药品说明书中纳入患者基因信息相比，差距很大卫计委出台了一些鼓励个体化治疗的政策，但均非强制性，医院执行情况不一,精准医学提高疗效安全,开展精准医学，可避免别嘌醇、卡马西平、巯嘌呤、氯吡格雷、甲氨蝶呤等失当至死的严重不良事件类比华法林精准治疗对美国的意义，我国每年可减少十万起严重药物不良反应,精准医学提高费用效率,减少药品无效使用减少医保无效支付每年节约500亿元提高医保费用效率医保精准支付亟待加强,精准医学前期工作,2004年启动药物基因组学研究2004-2011年，开始实施：基因检测方法
11、的比较和研究确定药物的基因组学临床意义初步建立精准医学治疗方案建立精准医学团队,精准医学前期工作,2012年精准医学服务临床建立老年常见病精准医学评价体系建立老年常见病精准药物治疗方案精准治疗患者数百例，疗效理想,精准医学前期工作,2013年起，向全国分享精准治疗方案不断完善成人常见病的精准治疗方案建立儿科疾病精准治疗方案建立妇产科精准治疗方案,精准医学前期工作,2010年：依托中国健康促进基金会获卫生部医政司同意开展“临床个体化药学服务”,精准医学前期工作,2013年：在基金平台，实施“个体化医学专项资助项目”将精准医学治疗方案向全国辐射,精准医学前期工作,2013年：依托基金平台，在全国建
12、立：“个体化药物治疗中心”及“精准医学中心”,精准医学前期工作,2014年：建立高标准的临床基因检测管理体系委托上海市临检中心，对各地“精准医学中心”或“个体化药物治疗中心”，实施室间质评,精准医学前期工作,2013-2015年：在全国127家三甲医院建立“精准医学中心”或“个体化药物治疗中心”同步将精准医学方案辐射到127家医院120家医院在筹建中待开展地区： 西藏、贵州、内蒙古、重庆、辽宁、广西、宁夏、四川、甘肃,精准医学前期工作,2015年：基金会成立“全国精准医学管理中心”挂靠中日医院,精准医学前期工作,2012-2015年：国家卫计委建立远程医疗管理与培训中心挂靠中日医院辐射全国20
13、00余家二级、三级医院,精准医学前期工作,2014-2015年：开展精准医学远程会诊、远程培训指导基层医生开展个体化治疗国家分级诊疗政策：在基层医疗机构开展个体化治疗国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 国办发201570号关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知 国卫办医函20151026号,精准医学前期工作,2015年：在临床路径中，嵌入精准医学信息HIS系统提示：“该药品药效和安全与患者基因多态性相关，建议进行基因检测”,精准医学临床应用示例：肿瘤,目前极昂贵的靶向药物需要测基因后才能使用绝大多数患者使用普通化疗药物治疗，有效率5-24%普通化疗药，毒副作用大，患者因毒副作
14、用而停止治疗目前可预判很多化疗药的毒副作用，如铂类,精准医学临床应用示例：心血管,常用心血管药物，预判患者是否敏感美托洛尔需根据代谢酶CYP2D6基因型调整剂量,精准医学临床应用示例：心血管,氯吡格雷相关基因型，有162种结果，常规基因分析复杂开发“氯吡格雷计算器”，可预判心脑血管支架后血栓风险制定精准抗血小板治疗方案,精准医学临床应用示例：呼吸,吸入性糖皮质激素治疗哮喘，15-20%患者无效根据基因型，可预判ICS近期和远期疗效,精准医学临床应用示例：呼吸,根据基因型，精准选用不同类型的支气管扩张剂,精准医学临床应用示例：防治,精准医学临床应用示例：防治,SARS患者股骨头坏死，困扰学界,纤
15、溶酶原激活物抑制物-1基因PAI-1基因,多药耐药基因ABCB1基因,激素作用的相关基因,精准医学临床应用示例,华法林的精准用药,精准医学临床应用示例：防治,根据基因及风险度，干预性治疗，预防发生股骨头坏死,高危者：下调激素剂量PAI-1基因突变：用抗凝药，减少血栓发生ABCB1突变：用双膦酸盐，对抗激素诱导成骨和破骨细胞凋亡,精准医学临床应用示例：皮肤病,白癜风的精准治疗,ERCC基因突变者（切除修复交叉互补基因）给予窄波紫外线的疗效最好,提 纲,精准医学概念衍生精准医学美国发展精准医学国内现状中国精准医学前景建立临床应用联盟,政府层面推动,“十三五”精准医学计划多种政策出台促进体系建立解决
16、医疗难题,构建医院管理体系,行政管理医学遗传学专科医师培训，纳入规陪建立遗传学科室建立精准医学中心学术学科建设医学遗传学已成为临床专科个体化药物治疗已纳入三甲医院评审标准,构建医院管理体系,技术支撑高标准的基因检测技术临床路径行业学会的指南更新医院根据诊疗特色开展精准医疗,专业和公众教育,已开始精准医学理论和实践教育,已开始精准医学科普教育,专业教育,公众教育,精准医学研究,A,B,C,D,E,建立大型队列研究,大数据研究生物标本库 积累,遗传注册研究,积累中国人种的特异性遗传资料.,精准医学的基础研究与临床研究,推动医学研究,推动医学研究,借鉴美国医保管理模式医疗与医保精准互动推进精准医学相
17、关的基因检测有助于推动医保精准支付,推动医保精准管理,借鉴美国医保管理模式医疗与医保精准互动推进精准医学相关的基因检测有助于推动医保精准支付,提 纲,精准医学概念衍生精准医学美国发展精准医学国内现状中国精准医学前景建立临床应用联盟,建立临床应用联盟,明确方向整合资源强化组织完善落实,在原有工作基础上,建立临床应用联盟,促进合作交流提供高效服务实现共赢共享,联盟宗旨,建立临床应用联盟,搭建应用技术交流平台建立国际水平的培训平台提供优质的技术服务建立标准和质量管理体系,联盟职责和内容,建立临床应用联盟,主席1名，副主席8-10名（含常务副主席1名）学术委员会：遴选国内外权威专家执行委员会：执行委员
18、单位推荐的专家成员委员会：各成员单位推荐的专家秘书长1名，副秘书长8-10名,联盟组织构架,建立临床应用联盟,全国合法医疗机构已建立精准医学平台主动申请加盟,成员遴选条件,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,医学伦理保护患者权益临床治疗安全性临床治疗有效性临床治疗经济性,临床应用涉及：,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,各国药品说明书疾病治疗指南难治性疾病，可用级别较低的证据确保患者受益大于风险,所用基因证据来源：,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,避免片面检测：片面检测易误诊避免过度检测：过度检测易增加患者负担不推荐与治疗无关的检测,基因检测应准确满足治疗需要,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,根据基因特征，制定精准药物治疗方案根据患者病情变化，调整治疗方案,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,报告结果及时原则上不超48小时紧急情况不超5小时,发布精准医学临床应用质量管理专家共识,鼓励临床使用达到以上标准的技术,多医院合作 共建中国精准医学,
