器官移植申请书(共17页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上四川省医疗机构人体器官移植技术诊疗科目登记应用申请书申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日四 川 省 卫 生 厅 印 制二七年四月填 写 说 明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院人体器官移植条例、卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、肝脏移植技术管理规范、肾脏移植技术管理规范、心脏移植技术管理规范和肺脏移植技术管理规范。二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。表1医疗机构基本情况医疗机构基本情况医院名称地 址邮政编码性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：医院等级（ ）级（