1、吉林省中医药技术发明奖推荐书(2019年度)一、项目基本情况序号: 分组编号：中文名项目名称公布名候选人候选单位项目名称可否公布 可（ ）否（ ）项目密级定密日期保密期限(年)推荐单位(盖章)或院士(签章)定密审查机构主题词学科分类名称与代码名称： 代码:建议分组中药基础临床所属科学技术领域A 国家计划（A1.国家科技攻关计划 A2.863 计划 A3.973 计划 A4.其它计划）B部委计划 C省、市、自治区计划 D基金资助(D1.国家自然科学基金 D2.其它基金)E企业 F国际合作 G自选 H非职务 I其它任务来源（注明具体计 划 、 基 金 的 名 称和编号)授权发明专利(项) 授权的其
2、他知识产权(项)项目起止时间 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日二、项目简介(限1200字)三、主要技术发明(限5页)四、第三方评价和应用情况(限2页)2.应用情况3.经济效益项目总投资额 回收期(年)年 份 新增利润 新增税收 创收外汇(美元) 节支总额累计各栏目的计算依据:(限200字)4.社会效益:(限200字)五、本项目曾获科技奖励情况获奖项目名称 获奖时间 奖励名称 奖励等级 奖励部门本表所填科技奖励是指:1、省、自治区、直辖市政府和国务院有关部、局及直属单位设立的科技奖励。2、经登记的社会力量设立的科技奖励。3、国际组织和外国政府设立的科技奖励。4、中国人民解放军设立的科技奖励
3、。5、吉林省各市州政府设立的科技奖励。六、候选人情况表姓名 性别 排名出生年月 出生地 民族身份证号 党派 国籍行政职务 归国人员 归国时间工作单位 所在地 办公电话通讯地址 邮政编码家庭住址 住宅电话电子信箱 移动电话毕业学校 毕业时间 文化程度技术职称 专业,专长 最高学位曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间 自 至对本项目技术创造性贡献:(限300字)声明本人严格按照及其实施细则的有关规定和吉林省中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反和等有关法律法规的情况.如有不符,本人愿意承担相关后果并接受相应的处理.本人签字:七、候选单位情况表单位名称
4、所在地排名 单位性质 传真联系人 联系电话 移动电话通讯地址 邮政编码电子信箱对本项目的贡献:(限600字)声明:本单位严格按照及其实施细则的有关规定和吉林省中医药学会对推荐工作的具体要求,如实提供了本推荐书及相关材料,且不存在任何违反和等有关法律法规的情况.如有不符,本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理.单位(公章)年 月 日八、推荐专家意见(推荐专家对本项目综合意见)专家签名(要求专家亲笔签名,五位):姓 名 单 位 签 名12345年 月 日九、推荐单位意见(院士推荐不填写此表)推荐意见:(限600字)声明:我单位严格按照及其实施细则的有关规定和吉林省中医药学会对推荐工作的具体要求,对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查,确认该项目符合规定的推荐资格条件,推荐材料全部内容属实,且不存在任何违反和等有关法律法规的情形.我单位承诺将严格按照吉林省中医药学会的有关规定和要求,认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任.推荐单位公章年 月 日
