1、压疮的护理,压疮的定义,NPUAP2007年定义是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨突处的局限性损伤分期 I期:病变仅累及表皮层 II期:病变累及真皮层,未达皮下 III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损 IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼 不明确分期：全层组织缺失、底部腐肉覆盖、焦痂,I,表皮层,真皮层,皮下组织,筋膜及肌肉,骨骼,II,III,VI,I期压疮特征,表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整,II期压疮特征,表皮部分/全层缺如并累及真皮，皮下组织未受损；通常表现为皮肤浅溃疡。,III期压疮特征,真皮层受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜；临床表现为全层皮肤缺
2、如的局部深壁龛（溃疡），伴有或无邻近组织的损害。,IV期压疮特征,病变向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。,7/8/2018,7,不可分期压疮：深度未知 全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色或绿色）或焦痂（呈棕褐色、棕红色或黑色）。彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。应当注意：踝部或足根部稳定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的屏障，不应去除。,不可分期压疮特征,压疮的好发部位,受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧
3、位关系密切。,压疮发生的常见部位,压疮发生的常见部位,危 险 部 位,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,局部软组织缺血缺氧坏死,病理损害由浅至深逐渐累及皮肤肌肉及骨骼,压疮发生,局部组织持久受压,长期皮肤受潮,消瘦、营养不良,其他：如水肿等,压疮的发生,压疮的预防,1）避免局部组织长期受压经常更换体位支持身体空隙保护骨隆突处及易摩擦部位（保护性敷料）2）避免局部受刺激保持床铺清洁、干燥、平整失禁患者应避免尿液、粪便对皮肤的长期刺激（失禁 护理）3）改善营养状况注意高蛋白、高维生素的摄入量,注意：,使用各种器具或敷料都不能代替翻身！,侧卧位时尽量选择30侧卧位，可使用30翻身枕。充分抬高足跟，可在
4、小腿下垫一个软枕。因病情需要，必须摇高床头超过30体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在尾骶部形成较大的剪切力；没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等；如病情允许，尽量选择30侧卧位代替90 侧卧位。进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。,影响压疮愈合的负面因素,局部因素-感染-异物、结痂和坏死组织-伤口过分干燥-伤口局部水肿-伤口受摩擦、牵拉或压迫-伤口局部缺氧 。 。,全身性因素-血管机能不全-营养状况不佳-新陈代谢疾病-神经系统功能障碍-精神状态不佳-凝血系统失调 。 。,压疮风险评估监控表（Braden评估量
5、表）,采取3-4级评分法对6个风险因素进行评估 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦力、剪切力Braden Scale总分23分，1518分为低危；1314分为中危；1012分为高危； 9分为极高危,伤口愈合过程,伤口收缩与止血清除坏死组织,炎症期,修复期,成熟期,肉芽组织形成,上皮化,毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型,临床压疮病例,1个月之后,1周之后,清创胶覆盖,渗液吸收贴,溃疡糊填充腔隙,肉芽生长，上皮爬行,创面处理总结,创面黑痂、干黄腐肉：水凝胶 + 水胶体 或泡沫类 等保湿外敷料 深部窦道：渗出液多 +藻酸盐； 渗出液少 +水胶体糊剂 ，均外敷泡沫类敷料 肌腱暴露创面：水凝胶 + 渗液吸收贴,谢谢,
