病历质量评分、分级标准AA(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上开阳光正医院病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、 分级标准：1、甲级病历 : 评分98分2、乙级病历 : 评分803、丙级病历 : 评分 80二、运行病历质量考评细则 科室： 患者姓名: 住院号： 床号： 管床医师：评价项目 判定方法 扣分 一、基本要求 （4分） 1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣1分； 2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。 2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分； 3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分 4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。 二、 入 院 记 录 （20分） 一般项目 1、过敏史不记录者扣1分。 2、其他缺一项扣0.1分。 主诉 不精练或不完整扣1分。 现病史 1、现病史与主诉不符扣1分。 2、主要症状特点及病情演变不清者扣0