1、河南省燃气企业经营许可证申 请 表企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的河南省燃气企业经营许可证及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年 月 日企业名称投资比例%投资比例%投资比例%企业主要股东投资比例%企业通讯地址 邮政编码企业注册资金 万元 企业性质联系人 联系电话法定代表人 职称 从业
2、年限企业经理 职称 从业年限技术负责人 职称 从业年限经营负责人 职称 从业年限财务负责人 职称 从业年限一、 燃气企业基本情况企业名称 企业类型1管道燃气2瓶装燃气储配灌装3汽车加气站4其它所供燃气种类 气源来源日平均供气量（万立方米）高压管网（KM） 中压管网 （KM）低压管网（KM） 居民用户管道燃气企用户市场基本情况餐饮用户 工业用户名称 详细地址 概况（规模）主要场站设施职工总人数燃气专业技术人员数量二、 企业燃气专业技术人员名单序号 姓名性别年龄 学历 身份证号码 专业 职称 何时毕业于何校三、 经培训持证上岗职工名册序号 姓名性别年龄 学历 工种 等级 身份证号码 证书号码备注四
3、、企业经理简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历 年 电话 手机照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日五、企业技术负责人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历 年 电话 手机 照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日六、企业经营负责人简况姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历 年 电话 手机照片由何年何月至何年何月 在何单位从事何工种、任何职工作简历本人签章： 年 月 日七、抢修设备和作业人员名单姓 名 学 历 职 务 岗位证书编号抢修设备名称 型号 数量八、审查审核意见企业申请意见（章） 年 月 日县（市）燃气主管部门意见（章） 年 月 日省辖市燃气主管部门意见（章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）（章） 年 月 日
