金华职业健康检查委托书(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上金华市职业健康检查委托书1、 委托单位（用人单位）： 2、 联系人： 联系电话：3、 职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。4、 体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。5、 体检日期：201 年 月 日。 6、 体检单位联系人：胡建林 电话：（）7、 体检人数： 人。以浙江省医疗服务价格手册为依据，本次健康检查费用，合计： 元。8、 体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。 化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。 高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功