1、 第九章 护理诊断和护理记录 健康评估健康评估 配套配套 CAI课件课件主编：蔡小红主编：蔡小红编者：濮丽萍编者：濮丽萍2010年年 10月月江苏教育出版社江苏教育出版社 护理诊断的定义护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。 健康评估 配套 CAI课件 个人家庭 社区对 现存的 潜在的 健康问题 生命过程 反应的临床判断 护理诊断定义 健康评估 配套 CAI课件 一、护理诊断的陈述三部分陈述： P(problem) E(etiology) S(signs and symptoms) 二部分陈述： P E或 S E一部分陈述 ： P便秘（ S）
2、：与摄入含纤维素的食物减少有关（ E） 便秘：大便干硬、3 4天排一次；与水分及纤维素的摄入减少有关 潜在的精神健康增强 健康评估 配套 CAI课件 二、护理诊断的类型 1.现存的护理诊断 （ actual nursing diagnoses） 便秘：与长期卧床有关2.有危险的护理诊断 （ risk nursing diagnoses） 3.可能的护理诊断 （ possible nursing diagnoses） 4.健康的护理诊断 （ wellness nursing diagnoses） 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 执行治疗方案有效 有自我形象紊乱的可能：与乳腺癌根治手术有关
3、 健康评估 配套 CAI课件 三、陈述护理诊断的注意事项 1规范使用 NANDA认可的护理诊断名称。2. 在陈述相关因素时，应使用 “ 与 有关” 的方式。3. 知识缺乏的陈述方式是 “ 知识缺乏：缺乏 方面的知识 ” 。 健康评估 配套 CAI课件 四、合作性问题四、合作性问题 为不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题。 均以 “潜在并发症： ”开始 健康评估 配套 CAI课件 五、护理诊断与医疗诊断的区别五、护理诊断与医疗诊断的区别1.护理诊断是对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断，用以指导护理，是护士使用
4、的名词。需随病人反应的变化而进行及时的调整。 2.医疗诊断是对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断，用以指导治疗，是医生使用的名词。医疗诊断在疾病发展过程中相对固定。 健康评估 配套 CAI课件 六、护理诊断过程 收集资料 整理、分析资料 选择合适的护理诊断 1.一个护理诊断只能针对病人的一个问题。2.护理诊断的名称必须是公 认的。3.护理诊断必须有充足的护理诊断为依据。4.护理诊断应含相关因素。5.护理诊断是一个动态的过程，随着病情的变化而变化。 健康评估 配套 CAI课件 护理诊断练习江某，男， 50岁，行胃大部分切除术后 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留，与脊髓麻醉有关。 健康评估 配套 CAI课件
