事故调查手册1.事故调查概况事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的根本原因，以避免事故的重复发生。事故的“根本原因”是最基本的原因，是可以被识别的和我们可以控制的。我们将要给其它原因下的定义是：实质因素的原因 由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产生没有期望的结果，这些例子是：管道破裂/泄漏、泵振动、温度指示器失灵、炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。人的或行为的原因 人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或状况发生，这些例子是：没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设计规范、或在执行关断程序时跳跃某步骤。这些可能或不可能是人的过失，原因是有时人可能使用了不正确的程序。系统的根本原因 在哪些方面系统的失效是人为的呢？管理体系已建立起了政策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合，目的是为每一个人搭建支持网络。管理体系已正式形成工作程序，并应用于我们的工作中。对于两种管理体系模型的描述参见附录II。事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。在19世纪60年代，事故调查集中在纠正设
