1、建档立卡贫困人口疾病核查登记表姓 名 性 别 口男 口女 证件类型口身份证 口残疾证 其他_证件号码联系电话 与户主关系 劳动技能口普通劳动能力 口技能劳动能力 口丧失劳动能力口无劳动能力脱贫状态口已脱贫口未脱贫医疗保障 电子健康档案 口有 口无 贫困户属性口一般贫困户 口低保户 口五保户 口低保户贫困户 口一般农户 口五保贫困户计生类型口独生子女户 口双女户口计划生育特殊家庭 口其他三个一批帮扶分类无需救治则填写以下内容： 需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）疾病代码 一级疾病名称 二级疾病名称 患病年月 救治种类无需救治贫困人员状态: 1、失联人员 2、死
2、亡 3、拒绝配合 4、非贫困人员 5、健康签约医生项签约医生： 单位： 县 乡 村 医院 联系电话： 注：如所患疾病为 45 种重点疾病和 48 种次重点疾病之外的疾病，请在一级疾病名称中选择 4649 其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助扶贫资金救助政府兜底 其它第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治
3、疗效果 医院类别本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助扶贫资金救助政府兜底 其它第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）疾病名称 治疗日期 治疗机构名称 属地 医院级别 医院类别 保障政策 治疗方式 是否住院 治疗效果 医院类别本次小记 自付 新农合 大病保险 医疗救助 临时救助 慈善救助扶贫资金救助政府兜底 其它注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。填报人： 单位： 县 乡 村 联系电话： 填报说明一览表序号 项目名称 选项内容 填报说明1 姓名2 性别3 证件类型 1 身份证 2 残疾证4 证件号5 联系电话请检查花
4、名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。联系电话可以填写户主的联系电话。6 与户主关系 参考表后备注7 劳动技能1 普通劳动能力 2 技能劳动能力 3 丧失劳动能力 4 无劳动能力“普通劳动力”是指 16 周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3 丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指 16 岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。8 脱贫状态1 已脱贫（国家扶贫办反馈）2 已脱贫（当地扶贫办反馈） 3 未脱贫9 医疗保障1
5、 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 商业保险 4 医疗救助 5 临时救助 6 慈善救助 7 临时资金救助 8 政府兜底 9 其他 10 无 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。10 电子健康档案 1 有 2 无11 贫困户属性01 一般贫困户 02 低保户 03 五保户04 低保户贫困户 05 一般农户 06 五保贫困户12基本信息计生类型01 独生子女户 02 双女户03 计划生育特殊家庭 09 其他计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。序号 项目名称 选项内容 填报说明13 无需救治1、失联人员 2、死亡 3、拒绝配合 4、非贫困人员 5、健康
6、1415一级疾病名称16 二级疾病名称17 救治种类1、大病集中救治，2、慢病签约服务，3、重病兜底保障，4、其他18人员分类需救治操作 可进行错填疾病的删除操作19 签约医生20 单位 县 乡 村 医院21签约医生 联系电话联系电话：11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码） ；22 疾病名称 必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。23 治疗时间 填写具体治疗的日期。24 治疗机构名称 填入治疗机构全称。25 治疗机构属地 1 县域 2 县外26 治疗机构级别1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村医务室27救治填报治疗机构类别1
7、 综合医院 2 专科医院 3 中医医院 4 中西医结合医院 序号 项目名称 选项内容 填报说明28 保障政策1 新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 商业保险 4 医疗救助 5 临时救助 6 慈善救助 7 临时资金救助 8 政府兜底 9 其他 10 无必填项，若没有保障政策，可填 9；若同时享有多种保障政策，可多选。29 治疗方式1 手术治疗 2 药物治疗 3 手术转药物治疗 4 其他 5 放化疗 6 血液透析30 是否住院 1 住院 2 不住院31 治疗效果1 治愈 2 病情好转 3 转入长期康复治疗 4 死亡 5 治疗中此处选 4 死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。如
8、果治疗没有明显效果，则填写治疗中。32 本次小记33 患者自付34 新农合35 大病保险36 补充保险根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写 0。可修改最近一次的救治信息。37 医疗救助38 临时救助39 慈善救助40 扶贫资金救助41 政府兜底42治疗费用其他43 填报人44 单位 县 乡 村45填报人信息 联系电话联系电话：11 位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码） ；备注：与户主关系：1 本人或户主 2 配偶 3 之子 4 之女 5 之女婿 6 之儿媳 7 之孙子 8 之孙女 9 之外孙子 10 之外孙女 11 之父 12 之母 13 之岳父 14 之岳母
9、 15 之公公 16 之婆婆 17 之祖父 18 之祖母 19 之外祖父 20 之外祖母 20 其他附件 1 系统对应模块基本信息、人员分类模块：依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。救治填报、救治费用模块：依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。对应登记表中的救治填报和治疗费用。0附件 2 疾病与救治种类对应（试行版）“三个一批”是根据健康扶贫工程“三个一批”行动计划文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底
10、保障政策。45 个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系45 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障01慢性阻塞性肺气肿 0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02 尘肺 0301 儿童房间隔缺损（0-14 岁） 0302 儿童室间隔缺损（0-14 岁） 0303 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 0304 儿童完全性房室隔缺损 0305 儿童先天性动脉导管末闭 0306 房间隔缺损 0307 法洛四联症 0308 完全性肺静脉异位引流（肺静脉连接完
11、全异常） 03 先天性心脏病0309 完全性大动脉转位0401 急性 ST 段抬高心肌梗死 04 急性心肌梗塞0402 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 145 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码 二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障05 风湿性心脏病 0501 风湿性二尖瓣狭窄 06 心肌病 0601 肥厚性梗阻型心肌病 0701 肝硬化腹水 0702 肝硬化并发肝性脑病 0703 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 07 肝硬化0704 失代偿肝硬化 0801 Goodpa
12、sture 综合征 0802 急性间质性肾炎 0803 急性肾小球肾炎 0804 慢性肾炎综合征 0805 IgA 肾病 0806 抗肾小球基底膜病 08 肾炎0807 新月体肾炎（急进性肾炎综合征） 09 肾病综合症 1001 终末期肾脏病行自体动脉-静脉内瘘成型术 10 终末期肾病1002 终末期肾脏病常规血液透析治疗 1101 颈动脉狭窄-颈内动脉重度狭窄 1102 颈动脉狭窄-颈动脉狭窄 11 脑血管病1103 大脑中动脉动脉瘤病情处于非急性期 245 个重点病种一级代码、名称 45 个重点病种二级代码、名称疾病确诊表救治种类与疾病关于对照表即三个一批一级代码 一级疾病名称 二级代码
13、二级疾病名称 大病集中救治 慢病签约服务 重病兜底保障1104 颈内动脉动脉瘤非急性期 1105 脑出血 1106 高血压脑出血 1107 急性脑梗死 1108 颅内静脉窦血栓形成 12 老年痴呆 13 帕金森病 1401 1 型糖尿病（不伴急性并发症） 1402 2 型糖尿病 14 糖尿病1403 糖尿病视网膜病变 1501 儿童苯丙酮尿症 15 儿童苯丙酮尿症1502 其他16 类风湿性关节炎 1601 严重类风湿关节炎 17 系统性红斑狼疮 1801 股骨头坏死行全髋关节置换术 1802髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位行全髋关节置换术 1803 股骨颈骨折行髋关节置换术 18关节病（髋、膝）1804 髋关节骨关节炎（原发性或继发性）行全髋关节
