1、1江苏省预拌砂浆企业备案（换证）申 请 表（2015 年版）法人单位名称（盖章）： 法定代表人（签名）： 法人单位地址： 法人单位电话： 邮 政 编 码： 填 报 日 期： 年 月 日江苏省散装水泥办公室印制2一、企业基本情况单位名称单位地址法定代表人 电话 传真 联 系 人 电话 手机企业注册资金（万元） 投资资金（万元）企业从业人数 生产能力（万吨）企业主营范围营业执照编号 产品注册商标二、申请备案产品明细表产品名称 规格型号 执行标准检验机构名称检 验时 间检 验结 果检验报告编 号3产品名称 规格型号 执行标准检验机构名称检 验时 间检 测结 果检验报告编 号4三、申请备案变更事项及理
2、由（企业备案变更时需要填报，并附有关变更文件证明资料）5行数不够可另附纸张四、主要生产设备设施明细表设备（设施）名称 规格型号 台时产量（容量） 制造企业6行数不够可另附纸张五、检验（试验）主要仪器设备明细表仪器（设备）名称 规格（型号） 校检日期 制造企业7行数不够可另附纸张六、设区的市散装水泥管理机构现场验收情况备案验收组成人员情况姓名 性别 年龄 专业 职务、职称 工作单位现 场验 收综 合评 价（需要说明备案要件基本情况，发现问题和整改情况）8验收组负责人： 年 月 日七、备案审核意见县级散装水泥管理机构初审意见 年 月 日（盖章）设区的市散装水泥管理机构备案审核意见年 月 日（盖章）9省散装水泥管理机构备案证书核发意见年 月 日（盖章）
