委托运输药品承运单位审核表(1)1页.doc

委托运输药品承运单位审核表 编号： 填表日期： 年 月 日 企业名称联系电话道路运输许可证许可证编号道路运输许可证许可证注册地址企业类型经济性质传真税务登记证编号4组织机构代码证代码营业执照编号经营范围固定资产运输能力组织机构及人员情况法定代表人员工人数运输车辆（台）常温保存药品运输条件是否有封闭式运输工具是 否阴凉保存品种运输条件是否有封闭式运输工具是 否是否满足在20度以下储存品种的运输条件是 否冷藏保存药品运输条件是否有冷藏车是 否是否能够进行24小时温湿度监测记录是 否质量信誉企业在近几年经营中是否发生过重大质量事故是