1、护 理 文 书 书 写 规 范,文书种类1.体温单（归档）2.血压脉搏记录单（归档）3.医嘱单（归档）4.一般护理记录单（不归档）5.危重护理记录单（归档）6.术后病情观察护理记录单（不归档）7.医嘱本,一、体 温 单,（一）眉 栏 部 分 姓名、入院日期、科别、病室、住院 号、日期、 页码。,（二）4240C横线之间记录的项目 入院时间、死亡时间、分娩时间、 手术、转科、出院、外出（因公或院外会 诊）、拒试、请假（需在病历中有请假 条）等项目。,书 写 格 式 及 要 求,1.需记录时间的项目：入院、分娩、死亡 在相应时间的4240C横线之间纵向不空格书写项目，每字二格，机打占一格，在项目下
2、占用两格划一竖线，竖线下用中文书写时间，如“十时三十分。要求时间记录精确到分钟。整点要加“整”字，九时三分，三分前不加零。PDA 中格式默然，但要求录入要准确,2.手术、外出、拒试、请假项目 每字2格，手术不写手术名称，外出只能 是因公或院外会诊才能写。 请假必须有医生签字的规范请假条。 3.转科应注明科别如转普通外科 （自动生成 ）,（三）4033C横线之间划体温、脉搏,体 温,腋下温度以蓝点表示，直肠温度以蓝圈表示。临床工作中，腋表应用较多。 新入/转入患者连续测3天4/日体温，体温正常（37.5C以下）后每日测2次。测体温日数应从次日算起。,病人腋下体温在37.5C以上者（包括37.5C
3、），每日测4次，连续3天体温正常后每日测2次；38.5C（含）或以上者，每日测4次；39.5C（含）或以上者，每4小时测1次（6/日），特别护理者测6/日。中小手术，术后体温连测三天4/日，大手术术后连测七天4/日。,高热病人（腋温39.5C或以上）必须行物理降温，30分钟后测体温,降温后的体温以红圈表示,与降温前体温标注在同一竖格内,并用红色虚线相连；下一次体温应用兰线与降温前体温相连。,(5)相邻时间的两次体温用蓝线连接。相邻时间的两次体温在同一水平（既体温相同）时，以蓝线连接；若体温相同且在同一横线上，则不连接。,(6)体温35C，为体温不升，应在 35C横线下格内写“不升”二字。,血
4、压 脉 搏,脉搏用红点表示。相邻两次脉搏用红线连接。 血压新入/转入患者应记录次日晨血压，确保体温单有两次血压记录。,心脉差：脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次的心率或脉搏用红线连接。心率与脉搏两条连线之间用蓝色彩笔涂匀，成为蓝色区域。,呼吸栏以下部分,数字以阿拉伯数字表示，体重以kg计算；血压以mmHg计算；液体以ml计算；长度以cm计算，但免记计量单位，,呼吸：相邻两次呼吸应上下错开记录， 每页首次记录呼吸应从下开始书写。,大 便 次 数,每天记录大便次数，记录时间范围为前一天14：00-当日14：00，有几次记录几次，没有记录“0”。由中午班划体温时一并记录。,灌肠后的大便次数，应
5、在次数后加“”，斜线下写“E”。如3E表示灌肠后大便3次；32E表示灌肠两次后大便3次；1、2E表示自解大便1次，灌肠后大便2次。,大便多次，腹泻病人记录实际大便次数。但人工肛门、大便失禁的病人应以“*”表示。,输入液量、排出液量需记录出入量的病人（医嘱）记录，记录 前一日的总摄入量。入量包括：液体入量及经口摄入量; 排出液量：包括尿量、呕吐量、引流量与胸腹水及血液滤过量等，除尿量外其他项目需在空格处增加项目栏；,体重：新入院病人测量并记录体重， 病人在住院期间，每周测量并记录 体重一次。因各种原因不能测量体 重的病人，以“卧床”记录。,血压：新入院/转入病人当时测量并记录血压，次日晨再测量并
6、记录1次。,空格：可作机动用，项目栏一律填写引流液名称，例如：胃液、胸水、胆汁、腹围等。,手术后日期 手术后日数从术后第一天开始记录，小手术 记录三天，大手术记录7天，第一次手术后第 一日写成“1”，如为第二次手术，术后第一 天写成-1，第二天为-2，依此类推。,二、医 嘱 本,（一）医嘱的种类 长期医嘱 有效期超过24小时的医嘱。 临时医嘱 有效期在24小时以内，需立 即执行，一般须在1520分钟内执行。 备用医嘱,（二）医嘱处理方法 医嘱均由医生工作站提交，主管班护士在护士工作站打印生成医嘱本。,长 期 医 嘱,经转抄、保存、校对、提交摆药后， 打印产生执行单：服药单、注射单、治疗单、输液
7、单、膳食单。,按执行单写出执行卡片，并经二人查对。,长期医嘱经保存、校对、打印生成执行单后，在医嘱本各条医嘱前空格内以红签字笔作对勾标记；长期医嘱记录单生成后，在红勾后一栏空格内用蓝笔作对勾标记。,医嘱处理完毕，由处理者在医嘱 后用蓝水笔签全名。,停止医嘱：医生提交停止医嘱，经 转抄、保存、校对后，在相应的执行 单上划一条红线，并注明停止日期， 同时取消执行卡，在长期医嘱本所停 医嘱前以红水笔作对勾标记。,临 时 医 嘱,护士工作站接到信息后，主管护士 打印生成医嘱本。 临时医嘱经二人查对后，由执行者 在所执行的医嘱前以铅笔作对勾标记， 在此条医嘱后以蓝黑钢笔签全名及执 行时间。,临时医嘱执行
8、完毕，进行转抄、保存、校对，打印生成医嘱记录单，由执行者在所执行医嘱铅笔勾后空格内划蓝勾。,（三）医嘱要求 1. 打印生成医嘱本后，不得随意涂改，对尚未执行的医嘱，如有错误或因情况变化需修改时，可用红钢笔在医嘱本上写“作废”并即请医师签全名，并在电脑上作废该条医嘱； 所有治疗性医嘱不允许出现“补”医嘱现象；,2. 医师除在紧急抢救病人时下达口头医嘱外，其余各种医嘱均应在执行前形成医嘱本。护士在执行口头医嘱时，需复述一遍，并请下达医嘱的医师查对药物名称、剂量，无误后方可执行。,3.每班护士必须查对上一班护士处理 的医嘱，并签全名。所有医嘱的红蓝 勾必须二人查对；护士长对24小时的 医嘱本进行查对
9、，并签全名，每周组 织对各类执行单及医嘱记录单进行总 查对1次。,几点注意,上午医嘱的最后四个签名除8-3外，其余三人必须同时参加查对，可以增加签名，但不能少于模版签名；凡是各种检查、穿刺，是医生执行的，护士只在查对栏签名；小换药是护士执行的则护士签名；转科、出院医嘱，查对处需查对者签名；,三、医 嘱 记 录 单,几 点 注 意,遇PDD皮试结果时，不记录结果，由医师直接记录于病程内； “死亡”时间必须与体温单、危重护理记录、一般护理记录、医生病程记录一致； 死亡、尸体料理后不能再有其他任何医嘱； 抢救最后的30分钟医嘱记录必须与危重护理 记录上记录的时间一致；,四.血 压 脉 搏 记 录 单
10、,1. 眉栏用蓝或红水笔书写。2. 12小时记时，更换日期记录于12时之后最近的一次时 间上。3. 同一病人因各种原因中断测量，后续再测需要在先一次的记录表上空两格后描记，两段时间之间不连线。转科同间断的血压测量，也统一空两格。4. 病人因各种原因，如请假、院外透析等，连续几天不在，需提醒医生停医嘱，返回病房后再开。否则如实填写，具体格式：在时间一栏下书写，每字占两小格。,五. 一 般 护 理 记 录,超链接首页一般首 页.doc续页支架术后转入护理记录.doc,记录内容,患者入科时基本情况评估。 患者入院、转科与出院时间。 经外周中心静脉置管、股静脉置管、颈 静脉与锁骨下静脉置管情况。 病情
11、变化的观察处理与护理措施。 意外情况的处理与护理措施。,要 求,所有住院患者须记录一般护理记录。首页由接诊护士进行评估、填写，需在当班时间内完成。 首页评估需认真、细致逐项填写。皮肤/四肢/感官功能/排泄/静脉输液/引流管等选项“异常” 时，需具体描述状况。“其他”栏无特殊描述时，填写“无”。首页应当班打印，“接诊护士”栏需手签名（用蓝黑笔）。,未取得职业证书的护理人员不得单独进行护理评估，若记录须在带教老师指导下进行，签名方式：带教老师/ 执行护士。 新入患者若无特殊主诉、治疗及护理措施，当日各班护士无需再进行文字记录；若需记录文字的，按原方法三班记录，但可省略原第一行体温、脉搏的记录。,患
12、者转科时，转出科室在续页上记录转科时间，如：“患者于10：30转入心内科”。转入科室无需再填写首页，续页上的记录同原方法，三班记录，但可省略第一行体温、脉搏的记录。隶属本科室的监护病房与该科之间的转科记录在续页上按以下方法记录，如：“患者于10：30转入心内监护病房”，“患者于11：00转入心内科”，无特殊情况当日三班无需再记录。,患者出现病情变化、发生特殊护理问题时要 随时记录，并观察处理后的结果，保持记录的连续性。如患者发热达38.5以上，观察记录应连续至体温正常；患者心绞痛发作、静滴硝酸甘油，观察记录应连续至停止硝酸甘油静滴。 出院时无需文字描述“医嘱明日出院”等内容，直接将出院时间标记
13、于首页即可。,当患者行穿刺置管/置管局部出现异常/拔管等情况当班需进行文字记录。记录必须当班打印，并手签名（白班蓝黑笔、夜班红笔）；未取得职业证书的护理人员不得单独进行记录，若记录必须在带教老师指导下进行，签名方式：带教老师/ 执行护士。,修改记录时可在错误处用红笔划“双横线”后在其上方进行改正，并签修改者姓名与时间。修改后应保持原记录清晰可辨，每页修改不超过3处，每处不超过3个字。,时间与数值半角输入；记录必须客观、准确，科学、有法律性；如描述跌倒：时间、现场、体征与主诉、报告医生时间、检查与处置等；提前记录视为捏造；,六.危 重 护 理 记 录,超链接危重护理模版.doc,说 明,书写真实
14、、客观、准确、及时，科学，有法律性；记录药品名称与医嘱一致；每小时观察记录一次，有病情变化随时记录；持续心电监测、血氧饱和监测应每小时记录一次；交接班时须有心率（脉搏）、血压、呼吸记录，其余时间血压记录可按医嘱执行。出入量免记单位，12小时小结，24小时总结，痰液不计入出入量，大便依科室情况灵活记录，需要记量则记量，不需要的只记次数，但均要描写性状。统计出入量后，病情栏内的分类描述部分“其中尿量，呕吐物”等记录依据科室需要书写，不需要者不写。,24小时计算余液，微量泵忽略不计余液；中途医嘱停止输入的应将实入量做修改，并在病情描述栏内说明；“-200”表示舍弃不要的液体，必须记录。 白班、前夜班
15、做文字“小结”，后夜做“总结”，死亡做“死亡小结”；总结与小结应概括、简洁，严禁相互拷贝；“小结”或“总结”写在病情栏内进行出入量总结 。 所测生命体征数值记录在对应的项目栏内，后面无需再文字说明“测量生命体征”。非自主生命体征数值时，应在病情栏内说明，如“呼吸机控制呼吸”。血压测不到时，应如实写明“血压测不到”，不能记录为“0”。,各班次护士进行交接时，交班护士无需写交班内容，接班护士在此栏内书写接班情况“床旁交接班，”。 病危、病重、抢救、特护患者均需填写危重病患者护理记录单。,抢救记录必须超过30分钟，若家属放弃抢救，在病情描述栏内如实记录；修改护理记录方法同于一般护理记录；班班打印并签
16、全名；所有的单独监护室使用重症护理记录或专科记录单；危重护理记录统一编排顺序；（单独的心电与饱和度记录例外）新开/停止病重应与一般护理记录有衔接；,超链接 术后病情观察护理记录单模板.xls,记录内容,患者基本信息、日期、时间、生命体征、血氧饱和度、意识状态、瞳孔、吸氧情况、伤口情况、全身皮肤情况、肢体情况、疼痛主诉、静脉输液、各种管路观察、胃肠功能、阴道出血、饮食、睡眠、入量、出量、基础护理、其他观察及护理、护士签名。,要 求,外科术后及介入术后患者使用。大手术术后连续记录三日，小手术及介入术 后记录一日，大小手术的界定由科室主任认定。凡右上注有*的项目，可在备注栏内选择相应 内容，写上序号
17、即可。生命体征、血氧饱和度等：直接填写数值，无需填写单位。,瞳孔大小：直接对应左右栏填写数值。 吸氧：选择鼻导管或面罩，打“”。氧流量 直接填写数值。 手术切口、大（动）静脉穿刺处、气管切开处，选项打“”，超出以上范围可在“ ”上填写部位，再打“”。根据内容打“”，或“”。若同时有多个部位可在相应栏内采取以下方式，如：。,皮肤：完好：打“”。异常：参考一般护理记录单首页皮肤异常内容进行描述，如：水肿、湿疹等。 止疼泵：先选择皮下或静脉打“”，再在相应栏内打“”或“”，若拔除可在栏内文字记录“拔除”。各种管路：先填写管路名称；颜色性质：简短填写通畅/量：以“/1200” 书写；胃肠功能：正常打“”，异常填写序号。,入量、出量/尿量：除后夜记录24小时出入量或尿量外，其它各班只填写当班出入量或尿量。 基础护理：做了打“”，未做不填；翻身叩背：填写频次，如：1/2h；若有其他项目可在空格处自行填写。 其它观察及护理：若有超出以上范围或需详细描述的可在才栏目内填写。,书写要求 各种记录均应及时、准确、客观，措词简明扼要，字体端正，清楚，容易辨认。保持整洁，不可涂改，各种数值按医嘱准确测量并记录，不可捏造、漏记。,谢 谢,谢 谢,
