1、心脏起搏器植入术的护理The nursing of Cardiac pacemaker implantation,心脏中心 宋媛媛,主要内容,心脏起搏器植入术,心脏起搏器，简称起搏器（Cardiac pacemaker implantation），它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。,心脏正常的传导系统,正常心脏传导系统包括：窦房结、结间束及房间束、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲肯耶纤维网。,当心脏传导系统的自律性和传导性发生异常改变或存在异常传导组织时，可发生各种心律失常。,心脏起搏器的原理,起搏器
2、代替心脏起搏点发放微弱的脉冲电流，通过电极导管刺激心脏中仍具有兴奋、传导和收缩功能的心肌，引起心房和心室相应的收缩，维持心脏的泵血功能，最终使整个心脏兴奋收缩从而代替心脏起搏点维持有效心搏。,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 控制：程控仪遥控,心脏起搏器组成,为给心脏发送电脉冲提供能源,探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层,控制起搏器工作 (微处理器),心脏起搏器的分类,安置方法： 临时心脏起搏、永久埋藏式心脏起搏 安置位置： 体内起搏器、 体外起搏器 导线数量或植入部位：单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。 功能：单腔-（心室按需起搏）、 AAI（心房按需
3、起搏）、 双腔-（按需全自动）、频率自适应（R）起搏器 新型起搏：CRT心脏再同步治疗心力衰竭 ,又称为双心室起搏治疗心力衰竭、埋藏式心脏复律除颤器 ICD,单腔起搏器,双腔起搏器,起搏器植入方法,手术过程,局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因） 静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部）调节起搏器参数，被动或主动固定电极测试电极性能 皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合,心脏起搏器植入的适应症,临时心脏起搏器,1.阿一斯综合征发作、心脏介入或手术治疗引起的一过性完全性房室传导阻滞。2.辅助性应用于诊断心脏电生理检查。3.预防性
4、应用于某些特殊治疗与检查过程中可能出现明显心动过缓的病人。4.作为起搏器依赖者更换新起搏器的过度。,永久性心脏起搏,1. 三度房室传导阻滞。2.病态窦房结综合征，有明显临床症状或虽无症状但逸搏心律3秒。3.缓慢性心律失常。4.窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人必须使用减慢心率的药物治疗时。5.反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥。6.药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。7.预防和治疗房颤，辅助治疗梗阻性肥厚型心肌病。,禁忌症,1、临时性 一般用于抢救，故无绝对禁忌症2、永久性 尚未控制的感染 起搏器切口部位的皮肤破溃局部化脓或比较严重的毛囊炎 严重的肝肾功能不全及心功能不
5、全 电解质紊乱及酸碱失衡尚未被纠正 出血性疾病及有出血倾向者,起搏器植入围手术期护理,术前护理,1、心理护理:向病人、家属介绍其病变的性质、安起搏器的原因、目的和手术过程及术中如何配合等，解除顾虑取得合作。2、协助病人完成必要的实验室及其他检查，如血常规、尿常规、血型、出凝血时间、胸部x片、心电图、动态心电图等。3、手术前夜给予安定辅助睡眠. 术前无需严格禁食，指导患者清淡饮食，精神紧张术前半小时给予镇静剂。术前训 练 床上大小便，指导患者熟练掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。4、皮肤准备：手术部位清洁皮肤，常规备皮，埋藏式起搏备皮范围是前胸部，包括颈部和腋下；经股静脉临时起搏
6、的范围是会阴部及双侧腹股沟，注意有无炎症感染等。动作轻柔,勿损伤皮肤,保护病人隐私。5、术前一天做抗生素皮试。术前停用抗凝药至凝血酶原时间恢复在正常范围内。6、术前建立静脉通路，使用抗生素1次，备好各种抢救仪器、药品。,术中护理,1、严密心电监护，观察记录呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征变化，出现异常及时通知医生，以采取适当的处理抢救措施。2、关注患者的感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适主诉，做好安慰解释工作，帮助病人顺利配合手术。,术后患者将面临哪些护理问题？,1：疼痛：与起搏器伤口有关。2：躯体运动障碍：与躯体疼痛，害怕电极脱位有关。3：知识缺乏：与缺乏起搏器植入的相关知识有关。4 ：焦
7、虑:担心疾病预后等有关。5：潜在并发症：电极移位，起搏失效；起搏器感知障碍；电极或导线损坏和断裂；心脏穿孔，气胸，血胸；胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽动；心律失常；局部感染；起搏器综合征,术后护理,休息与活动： 术后将患者平移至床上，植入式起搏者保持平卧位或略左侧卧位72h，避免右侧卧位。术侧肢体应避免弯曲，不易过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。卧床期间应做好生活护理。,术后护理,监测：1、术后描记12导联心电图，进行心电监护，监测脉搏、血压、心率、心律、心电变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。2、观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时报告医生。,有效起搏,起搏
8、器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波单腔：起搏脉冲后A波 或V波双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波,正常心电图,感知功能的心电图判断,判断标准： 与S-S间期比较 正常： R-S = S-S 异常： R-S S-S R-S S-S 感知功能异常 解决办法：判断并调整感知灵敏度值,VVI起搏心电图,起搏信号后紧跟一个QRS波QRS波宽大畸形0.12s ，其形态取决于心室起搏的部位T波方向与QRS波主波相反,AAI起搏心电图,1）起搏信号后有心房起搏图形（P波）2）房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传QRS波,DDD起搏心电图,术后护理,伤口的护理与观察： 1、伤口局部以沙袋加压8
9、h，且每隔2h解除压迫5分钟。 2、保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药。每天换药一次，伤口无异常可23天换药一次。临时起搏器者每天换药，防止感染。 3、观察起搏器囊袋有无肿胀，伤口有无渗血、红、肿、疼痛，皮肤有无变色、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。 4、一般术后7天拆线（采用微乔缝合线者多不用拆线）。,术后护理,监测体温变化 1、术后体温，一般术后3天内有低热，体温小于38.5C 2、常规应用抗生素23天，预防感染。 3、禁用活血化瘀药物，防止皮下淤血。,术后护理,饮食指导 术后指导患者多食高蛋白，高纤维易消化饮食，促进伤口愈合，保持大便通畅，最好不要引用牛奶和易产气的食物，以免引起
10、腹胀。,术后护理,术后活动指导 1、术侧上肢不宜过度活动，一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动。 2、72小时后鼓励可下床在病室内轻度活动，上臂稍外展。 3、一周内可做上肢及肩关节的适当活动，幅度不宜过大，勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，以防止因震动而致电极脱落。 4、3个月内避免术侧手臂过头、过伸 、提重物，避免脉冲发生器和导线发生移位。,并发症,并发症,心律失常 可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。电极移位及导线断裂 多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。
11、移位后可表现为起搏失效。人工心脏起搏器综合症 常见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。肢体功能障碍 由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。,健康教育,健康教育,使用知识指导: 告知病人起搏器的设置频率及平均使用年限（一般单腔的寿命8年，双腔约6年）。随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、 安装日期、品牌等）。,健康教育,病情监测 1：教会病人每天自测脉搏2次，出现脉率比设置的次数少于5次或再次出
12、现安装起搏器前的症状时应及时就医。 2： 不要抚摸起搏器植入部位。自行检查该部位有无红、肿、热、痛等炎症或出血现象，出现不适及时就医。,健康教育,饮食指导： 多进食富含营养的水果、蔬菜以防止便秘。禁止吸烟和饮酒，勿进食过饱。体力活动要适量: 应遵循循序渐进的原则,不可操之过急,尽量避免到公共场所。术后1-3个月要避免剧烈活动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼，如散步、慢跑、练气功、太极拳、种花、养鸟等低强度活动为宜。避免从高处往下跳和剧烈甩手等动作。嘱患者术侧肢体要避免大幅度活动，以避免脉冲发生器和导线发生移位。3-6个月后，体质好的中青年可恢复工作，老年患者如不合并其他严
13、重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢浮肿为度，改善了心脏的泵血功能，使心脏供血得到改善，可适当从事日常工作和家务活动，体育锻炼要量力而行。,日常生活指导：（1）衣服不可穿的过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。（2）远离强磁场、电场 、高电压场所 ，出现胸闷、头晕时应立即离开。（3）电磁干扰包括真空吸尘器、电动剃须刀、发动机打火装置、屏蔽不严的微波炉、机场上使用的金属探测器核磁共振显像检查等。起搏器一旦受到电磁信号的干扰，会暂时不起搏或起搏频率加快，严重时会导致头晕，甚至晕厥。生活中所遇到的大部分的家用电器不会影响起搏器，多数家用电器是安全的。电吹风、电动剃须刀、电烤箱、电熨斗、电
14、风扇、电视机、电冰箱、电脑、吸尘器、洗衣机等只要没有漏电，一般不会影响起搏器，可以放心使用。但要保证电器具有良好接地，漏电的电器会对身体和起搏器造成伤害。只有少部分的电器设备和场所需要注意和避开。通常情况下，如果您在使用或靠近某些电器设备时，感觉脉搏异常（如间歇、过缓或过快）甚至头晕，应立即停止使用该设备或离开该场所，起搏器即可恢复正常，症状也应立即缓解。如果上述措施不能使症状缓解，通常不是上述原因造成的，应到医院检查。（4）移动电话应放置在距离起搏器至少22cm的口袋里，接听电话时应采用对侧。（5）雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按摩器，电烙铁等，防止发生触电使起搏器发生故障。,（6）在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器，严禁做核磁共振检查。（7）不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所,健康教育,起搏器监测指导 植入起搏器后的随访时间与病人临床情况变化、植入的起搏器类型有关。一般要求植入后1、3、6个月各随访1次，以后每3个月至半年随访一次，接近起搏器的使用年限时，应缩短随访时间，改为每月至少1次，在电池耗尽之前及时更换起搏器。更换起搏器指征：1.安装起搏器前的症状再度出现；2.心率减慢超过设定频率10次/分；3.起搏频率减慢，低于原定频率的 10%以上。,
