学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表(1)3页.docx

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学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表学校班级姓名性别民族出生日期家庭住址联系电话填表日期年月日序号疾病名称有无目前状况备注1心脏病（包括已手术）2脑血管畸形3肺结核4支气管哮喘5血液系统疾病6肝炎7胃肠道疾病8糖尿病9肾炎、肾病综合征10高血压11甲亢12梦游症13精神类疾病（如有写清楚病名）14药物或其他过敏史（写具体）15心理异常性疾病16遗传性疾病

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