5岁以下儿童营养与健康监测记录册-(1)(共12页).doc

健康档案编号：-5岁以下儿童营养与健康监测记录册 儿童编号（省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号）： 儿童姓名： 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址（详细到村/楼牌号）： 县（区） 乡镇（街道） 村（居）委会 号家庭电话： 手机： 表1 儿童一般情况记录表序号问题及选项编码回答家庭基本情况1家庭人口数： 人A12您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）A23您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ 是 否 A34