1、遂宁市中心医院医务部 徐建玉,提高医疗质量 防范医疗风险,医疗质量,狭义的医疗质量（诊疗质量）：及时性有效性安全性广义的医疗质量（医院/医疗服务质量)：工作效率医疗费用（经济效果-投入产出比）服务的满意程度 医疗的连续性和系统性,医疗质量的基本概念,3,包括：诊断是否正确、及时、全面治疗是否及时、有效、彻底诊疗时间的长短有无因处置不当给患者带来不必要(心理或生理)的痛苦、 损害、感染和差错事故医疗工作效率的高低医疗技术使用的合理程度医疗资源的利用效率及其经济效益患者生存质量的测量患者的满意度(医疗服务与生活服务)医疗技术+管理方法+经济效益 服务于患者 产生医疗效果。,4,组织管理,医疗质量三
2、级结构,基础质量:各类资源的静态配置关系与效率 (人、制度、技术、物、时间)事前控制 环节质量: 动态运行的质量与效率 (医疗工作过程)-现场控制终末质量: 对最终质量的测量度 (特定统计指标)-事后控制,5,质量形成-深在水下质量表现-冰山之顶,水面,三级结构关系,基础质量（结构）,环节质量,终末质量,（过程）,（结果）,6,基础质量：人：是医疗质量要素中首要因素技术：是医疗质量的根本制度：是医疗质量管理的准则物资：是医疗质量的基础。时间:对基础医疗质量的重要影响,7,人是决定医疗质量的首要因素,医务人员应具备的素质：政治素养及法律知识良好的职业道德修养过硬的业务素质良好的工作态度：认真履职
3、、团结协作良好的沟通能力丰富的人文社会知识,8,制度是医疗质量管理的准则,没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度：无数医学前辈经验的总结,9,10,环节质量,指医疗全过程中的各个环节质量，又称为过程质量分解过程，明确环节质量内容，制定环节质量指标 把握好关键环节：重点科室、重点对象、重点环节，进行重点检查、分析、及时发现问题，及时研究采取对策 环节质量控制的是主要的质量管理方法 ，直接影响整体医疗质量。,11,终末质量,是医疗质量管理的最终结果。主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣，发现问题，并解决质量问题。是评价质量的重要内容。起
4、到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质量循环上升。（PDCA循环）统计指标：病案质量工作量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率等）治疗质量（好转率、治愈率、死亡率等）工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）,12,医疗安全,是指医院在实施医疗、保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。,14,医疗安全,医疗不安全,患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给患者造成允许范围以外的心理、
5、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。 -医院管理学,15,患者十大安全目标（2017版医师协会）,目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七 防范与减少意外伤害目标八 鼓励患者参与患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理,16,三级综合医院评审标准2011（医管司）,17,2014年国际患者安全目标（8条）,提高患者身份识别的精确度（至少两种方法） 提高医疗团队同事间的有效沟通 提高患者用药安全 减少院内获得性感染发生风险执行C
6、DC和WHO手卫生指南。执行预防多重耐药菌感染循证医学证据，执行导管相关感染预防指南。执行预防外科术后相关感染指南。执行尿管相关感染预防指南。 识别患者安全风险 发现有自杀倾向的患者，围手术期安全等 减少临床警示系统相关损害提高临床警示系统安全 减少患者跌倒伤害风险 预防压疮发生,18,影响患者安全的因素,疾病本身+服务质量：医护人员的技术水平医护人员责任心医务人员言行药物安全性器械及其他辅助设施法律法规 、规章制度,19,目前医疗安全形势,20,医护人员集体下跪向死者家属致歉,2012年陕西横山县百信医院因一老人食物中毒洗胃后身亡，家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡。死者
7、家属提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300万元。医院只得被迫接受苛刻条件。院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。,21,2013年10月25日，浙江省温岭市第一人民医院连恩青因对手术后效果不满，刺伤耳鼻咽喉科主任医师王云杰等名医生，王云杰经抢救无效离世。2014年2月17日，黑龙江省齐齐哈尔市北钢医院耳鼻喉科主任孙东涛在出诊时，被一名男子连续猛击头部死亡，因不满治疗效果而对孙东涛进行报复。2014年，全国法院共审结暴力杀医、伤医等犯罪案件达155件。2015年：49天发生16起暴力伤医事件2016年5月广东牙医陈仲伟被砍30余刀身亡，3天后重庆外科医生汪永钦被三名患者
8、砍成重伤。,22,2017年2月14日，济南军区总院急诊室医师李某，因治疗费检查费交纳问题，与赵某发生争执，赵某遂对其进行打骂，致头部不适。2017年2月16日，江苏省人民医院主任医师孙倍成因批评赵某在医院因代人挂号牟利，在自己的办公室内被赵某刺伤。2017年2月21日9时，李某某因病到大理州人民医院住院治疗，沟通病情时，李某某用水果刀捅伤崔医生。2017年 6月14日，患者在山东惠民一医院住院过程中突发急性心肌梗死死亡，家属纠集300余人多次围攻医院，导致医院分管副院长被打、院门被堵、会议室被砸，病房内摆花圈、设灵堂、拉横幅，霸占医生办公室、护士站。,23,24,25,26,医疗纠纷逐年增多
9、,27,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。,28,29,我们要这样上班吗？,医闹入刑,2017年3月12日下午，全国政协十二届五次会议小组讨论会上，全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋指出：“暴力伤医和袭警是一样的，都应从重从严处理。”2016年九部委联合发文关于维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动方案,31,鸡西公安应对暴力伤医第一枪,2017年7月11日凌晨，鸡西市人民医院一名男子因不满医院对其母亲的抢救方式，持刀挟持当班护士，情绪失控。民警劝说无效，果断开枪将其击毙，成功解救人质。,
10、32,这一枪打响了全国医护保卫战这一枪表明了公安部门强力打击伤医事件的态度这一枪树立了医疗秩序不容破坏的信心正义的枪声虽然迟到，但没有缺席,33,黑龙江“医闹”被击毙后，北京打响“第二枪”,同一天，国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅、国家中医药管理局办公室联合发布：关于印发严密防控涉医违法犯罪维护正常医疗秩序意见的通知。 明确传递出：对因贯彻落实以下意见不力而导致重大涉医案件的相关责任人进行追责。,34,涉医违法犯罪纳入黑名单二级以上医院要进行安检二级以上医院要配备警力：医院设立警务室公安机关要第一时间出警医务人员评价案件满意度：卫计委、公安机关对三类患者要做重点防范：多次反映诉求、有过激行为
11、或扬言伤医者特殊人群由保卫人员陪诊：醉酒、精神或行为异常探视时未经许可不得进入：探视实名登记制度暴力伤医要立即果断制止：保卫人员涉医案件舆情要指导发布：未经批准不得随意将医疗机构监控录像提供给与案件调查无关的机构或人员，,35,医患关系紧张-原因何在？,政府投入资金不足媒体片面报道，推波助澜不法医闹参与患者要求的日益提高我们的服务质量如何 ？自身有没有问题 ？,36,超女王贝事件颌面整形手术，因呼吸衰竭死亡手术医师无美容主诊医师资格,37,目前医疗质量管理现状,存在的问题：重形式，轻内涵重结果，轻过程重效益，轻质量重治疗，轻服务重处理，轻防范,38,医务人员层面：,知识结构：先天不良临床技能：
12、基础不牢法制意识：教育缺位职业道德：尚待提高沟通能力：急待提高病历书写：缺乏内涵,39,科室层面,核心制度不落实术前讨论、疑难和死亡讨论流于形式查房和会诊制度不落实围术期管理不到位出科病历审核不仔细科内质控小组未充分发挥能动性,40,医院层面,相关规章制度的制定不够全面制度的督查落实不到位有效的考评系统的建设不够完备过度重视运营绩效忽略专业技能以外的医疗、人文教育医疗质量文化尚未深入人心,41,医疗风险防范？,First do no harm！,医疗风险防范策略,风险预见：是否已经预见到患者可能出现的并发症。 风险告知：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 风险回避：是否采取了相应的诊疗措施
13、以尽可能避免并发症的发生。医疗救治：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,43,遵守医疗法规、规范、指南严格执行核心制度加强三级质量管理提高技能、提升服务能力尊重患者的权利有效沟通建设患者安全文化提高病历质量,医疗风险防范措施,44,执业医师法传染病防治法职业病防治法献血法药品管理法侵权责任法医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗质量管理办法,医疗废物处理条例麻醉药品管理办法医院感染管理办法医疗机构临床实验室管理办法 处方管理办法医疗广告管理办法执业医师定期考核管理办法医师外出会诊管理暂行规定护士条例,遵守医疗法律法规,45,46,遵守各种规范指南,抗菌药物临床应用指导原则 2015麻醉
14、药品临床应用指导原则 2007国家基本药物临床应用指南 2010分级护理指导原则 2009临床输血技术规范 2000医疗机构临床用血管理办法 2012糖皮质激素类药物应用指导原则 2011,首诊负责制度三级医师查房制度值班及交班制度分级护理制度疑难病历讨论制度会诊制度危重患者抢救制度查对制度死亡病历讨论制度,病历管理制度术前讨论制度手术分级制度临床用血审核制度手术安全核查制度新技术准入制度抗菌药物分级管理制度危急值报告制度医院信息安全制度,严格执行医疗核心制度,47,三级质量控制体系,加强医疗质量管理,48,49,科室质量管理小组,50,51,新入长期住院急危重症手术、非计划再次手术特殊年龄：
15、新生儿、儿童、老年人特殊背景：熟人、特殊身份、特殊致病原因、特殊病情严重并发症、有纠纷苗头,加强七类患者管理,52,提升业务能力及服务能力,决定医疗服务满意度的因素,医疗技术医疗效果医疗费用医疗服务流程医疗服务环境医疗服务态度（人文关怀）,53,尊重患者的权利,54,患者基本权利,平等的基本医疗权。人格受到尊重的权利，不得歧视、遗弃、侮辱等患者的自主权知情同意权。保护隐私权。诉讼及赔偿权。 ,55,知情同意,知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题
16、,56,57,知情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人或被授权人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医疗机构管理条例33条、病历书写基本规范10条：（遂宁市中心医院授权委托书）,58,“丈夫”拒签字，致孕妇死亡案 2007 北京朝阳医院,变更医疗行为时知情同意书的签署,在手术过程中出现追加、临时变更手术内容或方式的情况，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。可采用预先授权方式。,60,手术同意书相关问题,
17、手术同意书的法律性质：1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务；3、不具有免除医生过失责任的法律效力。,61,-大夫，我的病情严重吗？ -很难说。 -啊！,加强医患沟通,62,医患沟通存在的问题,据北京大学对三家综合医院医疗投诉分析表明： 80医疗纠纷与医患沟通不到位有关； 只有不到20的案例与医疗技术有关。打断患者说话： 72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；忽视患者心理： 医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。,63,患者就医时的心理状态,恐惧、焦虑：心理压力、期望值高于实际效果易怒：三长一
18、短”现象等,64,有效的医患沟通是医生的艺术,希波克拉底:医生有三大法宝:语言、药物、手术刀世界医学教育联合会福冈宣言：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。,65,医患沟通原则：,应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉同情患者的病情或遭遇愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。归纳为：一、二、三、四、五、六,66,一个要求： 诚信、尊重、同情、耐心。两个技巧：倾听：多听患者（家）说几名话；介绍：多对患者（家）说几名话；三个掌握：掌握患者病情、治疗情况、检查结果；掌握医疗费用情况；掌握患者及家属的社会心理状态。,67,四个留意：,留意
19、沟通对象的情绪；留意沟通对象的教育程度和对沟通的感受；留意沟通对象对疾病的认知及对交流的期望；留意医生自己的情绪反映，学会自我控制。,68,五个避免：避免强求沟通对象即时接受事实；避免用刺激性语言；避免过多使用对方听不懂的专业术语；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。,69,六个方式：预防为主的沟通-可能出现问题的患者交换对象沟通-沟通困难或障碍者集体沟通-风险大、效果不理想、预后不良者；多发病、常见病、季节性疾病者书面沟通-疑难、危重患者协调统一沟通-风险大、效果不理想及预后不良者实物对照讲解沟通-增加患方感性认识 （使用表达贴切的通俗语言）,70,倾听最重要也最基本的技巧。是发展医
20、患间良好关系最重要的一步。有耐心、充满同情心，并有所反应。不要干扰患者诉说，不可打断患者的谈话。诊断的错误，患者对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。,71,建设患者安全文化,72,患者安全文化（culture of patient safety）： 医疗机构是实现患者安全而形成的员工的共同态度、信念、价值观及行为准则。,安全文化是组织文化的一个方面 患者安全文化是医院文化的重要分支 患者安全文化=医院安全文化,73,患者安全文化的十要素,构建以患者安全为中心的服务理念。重视团队建设，相互协作，相互尊重。把保障患者安全放在首位。保障员工从事合理有序的工作，以及足够的学习和休息时间。为患者提
21、供及时、有效的诊疗服务。创建学习型医院，注重员工培训，不断提升为患者服务的能力。加强医务人员之间以及医务人员与患者的有效沟通。鼓励不良事件无责上报。鼓励患者积极参与医疗安全活动。关爱儿童。,74,护理工作与患者安全文化,医疗服务队伍中最大的群体作用不仅仅在“避免错误用药”、 “防治患者跌倒”最有可能阻止医疗差错的发生和防范患者伤害（90%）最重要作用：能够协调整合各种医疗服务,改善医疗安全和质量建设患者安全文化不可或缺的力量,75,医护关系与患者安全文化,不同的医护关系：Collegial relationships 同事关系：平等的信任、尊重和权利。Collaborative relatio
22、nships 合作关系：相互信任，但不平等，医生居高。Student-teacher relationships 师生关系：医护类似师生。The friendly stranger relationship 友好的陌生人关系：缺乏深入沟通。Hostile/adversarial relationships 对立关系：动辄发怒甚至辱骂。,76,医生教育与患者安全文化,住院医生是提供患者诊疗服务的核心力量住院医生培训中要设置患者安全课程,医学知识 临床工作能力人际沟通能力 职业作风 继续学习能力 系统工作能力,住院医生必须具备六大核心能力：,77,患者参与与患者安全文化,开展“患者参与医疗安全”的
23、宣传运动。通过各种媒体宣传，并提供患者防范医疗差错的提示。鼓励患者向医生、护士、药师等询问自己不懂的问题，使自己成为医疗照护的伙伴。患者通过网络等多种形式与医护人员进行沟通。患者不害怕向医护人员提问，医护人员也乐意回答患者的问题。,患者参与是患者安全文化中常被忽略的重要因素。 57%的患者不相信会发生可避免的医疗差错。,78,患者识别,手卫生,医疗安全措施与患者安全文化的关系,用药安全,安全文化养成,79,病历的定义根据病历书写基本规范(试行)的定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院历。病历是医疗活动中的一个重要组成部分。
24、,病历管理与风险防范,80,病历的属性病历是医疗信息的载体病历是重要的诉讼证据 做出鉴定结论的依据：病案、各种医学文书、各种手术和特殊检查特殊治疗的知情同意书、检查报告单、各种诊疗护理工作记录。,81,常见的病历问题：1、记录不全：医疗工作做了但未记录2、未履行相应签字手续：知情同意3、记录与事实不符：4、自相矛盾：出现多个死亡时间5、粗心潦草 名字、时间、性别等写错、左右颠倒6、违规涂改7、病历资料丢失,82,常见的病历问题：1、记录失真： 做了但未记录（有创操作记录）、记录了未做的、患者病情记录不真实2、各种知情同意签名不及时：单否丙（输血、手术、麻醉）3、复制粘贴严重，病程记录、查房记录
25、无内涵4、各种错误：名字、性别写错、左右颠倒、多个死亡时间、病历书写时间早于入院时间5、用药无记录检验结果无记录分析6、诊疗不合理：冷热敷同时实施，止血与活血7、核心制度执行不到位：安全核查、术前小结无签名8、摩仿签名、病危通知书应发不发9、诊断不一致，手术与诊断不一致、手术记录与病案首页手术方式不一致、输血量不一致10、病历资料不全，重要报告丢失11、打印模糊不清或未及时打印12、越级手术或越级用药（特殊使用抗生素）13、签名难以辨认，各种记录未在时限内完成.,83,能证实我们无过错吗？ 记录的是否是我们说的、做的和患者的表现？ 我们实施了正确、合理的诊疗行为？ 我们有没有实施错误的医疗行为？严格执行病历书写规范：保证时限、内涵正确,84,小 结遵守核心制度加强医患沟通提升服务质量保障患者安全,86,谢 谢！,
