1、胰岛素保存、注射与应用,糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家.2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7，糖尿病前期的比例为15.5，糖尿病患者中仅有40获得诊断。2010年在全国范围内开展应用美国糖尿病学会（ADA）的诊断标准调查，结果显示我国糖尿病患病率为11.6%。,前言,糖尿病概念,糖尿病（diabetes mellitus）是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的
2、以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质紊乱。,胰岛素不足 胰岛素抵抗 胰岛素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白质合成减少、分解旺盛 血糖升高 大量葡萄糖尿中排出 渗透性利尿 渗透压升高,口渴、多饮,多食、易饥,消瘦、乏力、生长迟缓,多尿,糖尿病临床表现,糖尿病诊断,糖尿病分型,病因分型1型糖尿病：免疫介导性、特发性2型糖尿病：3其他特殊类型糖尿病：八个亚型4妊娠糖尿病,1型糖尿病,型糖尿病具有以下特点： 发病年龄通常小于30岁； 起病迅速； 中度至重度的临床症状； 明显体重减轻； 体型消瘦； 常有酮尿或酮症酸中毒； 空腹或餐后的血清肽浓度明显降
3、低或缺如； 出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原抗体（IA-2A)等。,2型糖尿病特点,体型肥胖起病隐匿，病程缓慢。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症，而需要暂时性胰岛素治疗有较强的型糖尿病家族史初期口服降糖药物有效,1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别要点,什么是胰岛素？,人体内的胰脏 , 胰脏中存在胰岛 , 胰岛分泌胰岛素胰岛素是胰岛细胞分泌的一种人体必需的激素，也是人体内唯一降低血糖的激素。,胰岛素及类似物的种类及作用,1. 按来源和化学结构分类,(2) 人胰岛素,(3) 胰岛素类似物,(1) 动物胰岛素,*糖尿病护理临床实用手册 之第四
4、章糖尿病护理关键技术 P58,糖尿病注射药物发展史,1922年,胰岛素首次用于治疗糖尿病,1982年,第一个基因重组人胰岛素用于临床,1996年,超短效胰岛素类似物-赖脯胰岛素问世,2001年,长效胰岛素类似物-甘精胰岛素问世,2005年,GLP-1类似物 -艾塞那肽经FDA批准在美国上市,常用胰岛素药物动力学特点分类,我国糖尿病血糖达标率只有四分之一；使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%；,背 景,2008年2009年第二次全球注射技术现状调查结果显示：41%的患者在同一部位过于频繁注射；30.6%的患者在腹部注射未捏皮肤；近三成患者针头重复使用超过10次以上,背 景,研究：116例糖尿病
5、患者中,胰岛素规范注射仅22例(19.0%),不规范注射94例(81.0%);,注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一,注射技术：注射部位的选择注射部位的轮换注射部位的检查和消毒选择是否捏皮选择进针角度针头留置时间注射器材的废弃针头重复使用的危害,胰岛素临床应用途径,1.皮下注射,胰岛素专用注射器或胰岛素笔：常用注射部位为腹部、大腿外侧、臀部外上侧或上臂外侧。 胰岛素泵：能24h持续向体内输注微量胰岛素,餐前再按照需要输注大剂量,使血糖得以稳定控制。无针注射装置：一种是以喷雾的形式将胰岛素通过注射器的微孔快速注入皮下；另一种则是利用超声波作用于人体皮肤表面的角质层，将药液导入皮下。,*糖尿
6、病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P65,胰岛素临床应用途径,2. 静脉输注法,主要适用于酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、严重外伤、感染合并外科治疗围手术期者，一般选用小剂量(速效)胰岛素滴注。其优点为用药简单、有效、安全,患者较少发生脑水肿、低血糖、低血钾。护理操作中注意配药时剂量准确,应单独使用一条血管通路,避免与其他药物混用而降低胰岛素的效价。中效、长效和预混胰岛素不能用于静脉输注。,3. 其他途径,吸入型胰岛素（肺吸入、鼻腔吸入）、黏膜给药（直肠、眼部、腹腔、口颊及咽部）、口服胰岛素给药等均在研发中，这些途径给药各有优缺点，由于关键技术尚不成熟，所以还没有在临床上广泛
7、推广应用。,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P65,注射胰岛素临床应用工具,1. 胰岛素专用注射器,目前进口一次性1ml胰岛素专用注射器，刻度是按140u （40U/ml）的浓度规格设计的，一个小格代表一个单位。,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P66,注射胰岛素临床应用工具,2. 胰岛素笔,胰岛素笔是一种笔型的胰岛素注射装置，将胰岛素和注射装置合二为一。患者在使用时只需要把剂量按钮调节到所需要的剂量单位，然后一按剂量按钮到底，即可完成注射。,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P66,胰岛素临床应用工具,3. 特充,特充是一种新型
8、的预填充型胰岛素注射装置。,4. 胰岛素泵,胰岛素泵主要是模拟人体胰岛素分泌的生理模式，俗称“人工胰腺”。胰岛素泵使用的胰岛素类型主要有短效人胰岛素或速效胰岛素类似物，中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P67,腹部：以患者的一个拳头盖住肚脐（此处勿注射胰岛素，大约脐周5 cm 以内），在肚脐两侧约一个手掌宽的距离内注射。在除此以外的腹部注射时，针头容易扎到肌肉，即便体重过重者，其皮下层越往身体两侧越薄。,手臂：应选择上臂外侧四分之一的部位（手臂三角肌下外侧）注射。,大腿：应选择前面或外侧面进行大腿注射，避免胰岛素针头刺伤血管及神
9、经（因为大腿血管及神经多分布于内侧）。,臀部：注射部位是从髋骨上缘往下至少10 cm 远处（臀部通常为外上方处）。,胰岛素注射部位选择,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次
10、：,一天注射四次：,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少间隔1cm,特殊人群的胰岛素注射妊娠,妊娠伴有糖尿病（包括任何类型的糖尿病）的患者，若继续在腹部注射，应捏皮注射 B2妊娠期的后三个月应避免在脐周注射 C3可在侧腹部进行捏皮注射 C3,尚需进行更多的研究以明确妊娠期的最佳注射方案。医护人员利用常规胎儿超声波检查，对患者腹部皮下脂肪进行评估，并据此给予注射建议。目前，在缺乏前瞻性研究的情况下，推荐如下：,Engstrm L,
11、 Jinnerot H, Jonasson E. Thickness of Subcutaneous Fat Tissue Where Pregnant Diabetics Inject Their Insulin - An Ultrasound Study. IDF Meeting Mexico City, 2000.,注射装置-胰岛素注射笔,诺和笔4,拜林笔TM2,来得时预填充,优伴II笔,优伴经典笔,注射装置-注射笔用针头,进针角度与捏皮方法,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P72,1、胰岛素是一种精细的蛋白质分子，其稳定性易受各种因素，如温度、光照情况和振动等的影
12、响。因此，必须时刻关注可能缩短胰岛素有效期或者降低药效的各种因素。 2、已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）3、未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻4、避免受热或阳光照射，防止震荡5、有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。,保 存,注射前要清洁双手，确定患者进餐时间胰岛素准备：核对、检查、复温物品准备：注射笔 、注射针头装笔后，预混胰岛素充分混匀，具体看说明书装针头，排气，至患者床边,准 备,至患者床边：核对、解释，评估选择注射部位，75%酒精消毒皮肤，调节剂量，进针，注
13、射 ，完毕后停留至少10秒，拔针，按压30秒，取下针头丢弃正确存放胰岛素,注 射,胰岛素属于蛋白质，用碘伏或碘酊消毒可能影响胰岛素的活性。,规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）,注射前洗手,核对胰岛素类型和注射剂量,安装胰岛素笔芯,预混胰岛素需充分混匀,安装胰岛素注射笔用针头,检查注射部位及消毒,根据胰岛素注射笔用针头的长度明确是否捏皮及进针的角度。绝大多数成人4mm和5mm针头无需捏皮垂直进针即可,推注完毕后，针头置留至少10秒后再拔出,注射完成后立即旋上外针帽将针头从注射笔上取下，丢弃在加盖的硬壳容器中,规范胰岛素注射标准9步骤（胰岛素笔）,捏皮方法捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮
14、肤。如果用整只手来提捏皮肤，有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌内注射。,正确的捏皮方式,错误的捏皮方式,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P72,在使用混悬胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，初次使用时，此动作至少重复20次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。对于从冰箱中取出的胰岛素，应在室温下放置一段时间，以使胰岛素的温度回复到室温再进行摇匀操作。,消毒胰岛素笔芯前端的橡皮膜、胰岛素的注射液瓶盖、皮肤，消毒液均选择75%酒精，且要等酒精待干后再行注射。,（ 消毒剂的选择,胰岛素混匀方法,混匀的正确手法,*糖
15、尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P73,胰岛素笔：在完全按下拇指按钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒。胰岛素注射器：内塞推压到位即可拔出。,注射后留置时间,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P74,将注射器或注射笔用针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器等不会被针头刺穿的容器替代。,注射后用物处理,*糖尿病护理临床实用手册 之第四章糖尿病护理关键技术 P74,针头重复使用有危害,注射笔针头应一次性使用1-7 A2,Chantelau E,
16、 Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991; 303: 26-27.Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A. The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Pract Diabetes Int 2002; 19: 17-21.Danish N
17、urses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008.Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is
18、 the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.Maljaars C. Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik Sharp study needles for single use; Diabetes and Levery 2002;4:36-7.Torrance T. An unexpected
19、hazard of insulin injection. Pract Diabetes Int 2002;19:63.,重复使用注射笔针头的常见原因,知识缺乏不了解重复使用针头的危害,经济条件太贵了，不能承受,个人经验多次重复使用未感到风险,风险教育教育者没有提过,其他,中华现代护理杂志 2010,16(14): 1631-1632.,358例使用胰岛素注射笔的糖尿病患者，年龄1982岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况。,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象
20、,温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatric Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? Brit
21、ish Medical Journal 1991;303: 26-27.,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18,注射过程多种情况引发疼痛增加,因注射疼痛导致的不愿进行胰岛素治疗的比例达50.8%,温度较低的胰岛素诱发疼痛和不适感,消毒皮肤的酒精未干会从针眼带到皮下引起疼痛,体毛根部附近神经末梢丰富,直径较小、长度较短的注射笔针头具有较好的安全性和耐受性,注射笔针头重复使用后卷边反刺，针头表面润滑层发生脱落，增加患者疼痛,低温胰岛素,消
22、毒酒精未干,注射在体毛根部,针头的直径和长度,针头重复使用,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛的方法包括：室温保存正在使用的胰岛素 如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射 避免在体毛根部注射 选用直径较小、长度较短的注射笔针头 每次注射使用新针头1-5 A2,Bohannon NJ. Insulin delivery using pen devices. Simple-to-use tools may help young and old alike. Postgrad Med 1999;106:57-8.Dejgaard A, Murmann C. Air bubbles i
23、n insulin pens. Lancet 1989;334:871.Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen.
24、September 2008.Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? BMJ 1991;303: 26-7.,关于出血和淤血的推荐：,应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果 A2,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出5mm针头注射可减少出血或淤血的发生。,Kahara T Kawara
25、S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H. Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site. Intern Med 2004;43:148-9.Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing
26、2007;4:51-5.,关于胰岛素贮存的推荐：,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期） A2未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻 A2避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象,Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokin
27、etics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811 -815.,关于胰岛素混匀的推荐：,在使用云雾状胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体1-5 A2,King L. Subcutaneous insulin injection techniqu
28、e. Nurs Stand. 2003;17:45-52.Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens. Lancet 1999;354:1604-7.Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injecto
29、rs. Diabet Med 2004;21:604-608.Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing 2002;32:10.Springs MH. Shake, rattle, or roll?.Challenging traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999; 99: 14.,忘记注射胰岛素该如何处理,使用速效胰岛素类似物治疗的患者，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大。注射预混胰岛素的患者，如果早餐前忘记打胰岛素了，也可在餐后立即补注，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐；如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10 mmol/L 时，可以在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物切不可把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。,胰岛素（笔）注射操作流程和规范,全院胰岛素存放使用规范,Thank you!,
