单病种急性心梗质量控制表格(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上尼勒克县人民医院急性心肌梗死单病种质量控制表单报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断(主要诊断)A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断(次要诊断)ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：住院号： 出生日期： 年 月 日姓名： 费用支付方式( ) A公费医疗 B基本医疗保险C商业保险 D 自费 E其他入院途径 ( ) A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入到院交通工具 ( ) A救护车 B出租