1、 CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY 教 案 2015-2016 学年第 二 学期 课 程 名 称 内科护理学 开 课 系 部 护 理 部 开 课 教 研 室 内科教研室 授 课 教 师 米 笑 非 职 称 护 师 授 课 班 级 15 级护理系 学 生 人 数 130 人 长 沙 医 学 院 教 务 处 制 长 沙 医 学 院 教 案 课程名称 内科护理学 授课题目（章节或主题） 第八节 原发性高血压 授课教师 米笑非 所属系（部） 护理部 所属教研室 内科教研室 职称 护师 授课时间 2016 年 5 月 8 日第 20 周星期日第 1-4节 授课时数 4 学时 授课班
2、级 护理 专业（本科 专 科 ） 15 级 13 班 教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及出版时间 内科护理学、人民卫生出版社， 2004 教学目的要求： 1、 掌握 :原发性高血压定义及原发性高血压病因及分期标准； 2、 熟悉 :原发性高血压病临床表现、治疗原则； 3、运用所学知识对原发性高血压病患者会做出护理诊断及制定护理计划； 4、 运用所学知识对原发性高血压病患者提供健康指导。 重点： 主要知识点： 1. 原发性高血压的 概念 及与 血压水平的分类 2. 原发性高血压 的危险因素，危险因素与 原发性高血压 的因果关系 3. 原发性高血压的临床
3、表现及并发症 4. 原发性高血压的治疗要点 5. 原发性高血压的常见护理诊断和护理措施 6. 原发性高血压的健康教育 7 案例讲解 （以 原发性高血压住院病人 护理为例） 难点 ： 1.原发性高血压的病因和发病机制； 2 原发性高血压病人的健康教育 教学方法（请打选择）： 讲授法 讨论法 启发式 自学辅导法 练习法 (习题或操作 ) 读书指导法 教学法 C B L 教学法 其他 教学手段（请打选择）： 板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容： 第十三章（ 循环系统 ） 引言： 在上一堂课中我 们学习了冠心病的相关知识 ,知道冠心病病人的
4、相关护理问题和护理措施，有哪一位同学可以 告诉大家稳定型心绞痛的临床表现，和急性冠脉综合症的临床表现和护理措施 ？ 同学们回答的都非常不错，那同学们知道，在循环系统中还有一个非常常见的疾病，其致死率和致残率都非常高的疾病是什么吗？大家一起猜一猜。 第二 节 （ 原发性高血压 ） 一、 （ 原发性高血压病 现状 ？ ） 在 20 世纪 50 年代我国进行的三次 较大规模的成人高血压普查中，患病率总体呈现明显上升趋势。 中国高血压的流行病情况 (三高、三低现象） 年期 19581959 19791980 19801991 患病率 . 5.11% 7.73% 11.88% 病人数 3000 万 50
5、00 万 9000 万 中国高血压的知晓率、治疗率和控制率 (1991) 知晓率 (%) 治疗率 (%) 控制率 (%) 城市 36.3 17.4 4.2 农村 13.7 5.4 1.2 总体 26.6 12.2 2.9 在最新的 2002 年卫生部组织的全国 27 万人营养和健康调查显示， 18 岁以上成人高血压患病率已高达 18.80%。 教学方法和注意事项 提问方式，总结 图表 展示讲授、 时间分配 5 分钟 5 分钟 高血压已成为影 响我国居民健康一种主要疾病。 1正 提高高血压知晓了，治疗率和控制率是我们刻不容缓的工作 。 二、 （ 原发性高血压病概念 ） 原发性高血压：高血压是指以
6、体循环动脉压增高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压。 血压水平的定义和分类（中国 2010 年指南）分类 类别 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值血压 120-139 和（或） 80-89 高血 压 140 和（或） 90 1 级高血压 140-159 和（或） 90-99 2 级高血压 160-179 和（或） 100-109 3 级高血压 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级作为标准以上标准适用于男性 女性 ， 任何年龄的成人 三、病因及发病机制 遗传 ： 6
7、0% 环境：饮食，精神应激 正相关：高盐，蛋白质，高脂，酒精 负相关：钾，钙 其他 发病机制 ： 以上的多种因素，在一定的遗传背景下综合作用，通过交感神经系统活性亢进、大脑皮质兴奋与抑制过程失调、肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、细胞膜离子转运异常等，导致血压调节机制失代偿使血压升高 。 掌握内容 ,直接讲授 记忆内容 表格讲授 举例说明 直接讲授 2 分钟 5 分钟 20 分钟 （ 5分钟） 四 、 临床表现 1、一般表现 起病缓慢，早期症状不明显。 过度劳累、精神紧张或激动后血压升高，休息或去除诱因血压恢复正常。 病人常有头痛、眩晕、耳 鸣、疲劳及心悸等临床症状，但没有明显
8、体征。 2、恶性或急进型高血压的临床症状 病情急剧发展，血压显著升高，舒张压持续 130mmHg，伴头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视乳头水肿；肾损害突出，有持续性蛋白尿、血尿、管型尿，如不及时有效地降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 3、并发症 （ 1）高血压危象： 定义：指在高血压病程中，因劳累、紧张、寒冷及突然停用降压药物等，引起小动脉强烈痉挛，使血压急剧升高，影响重要脏器血液供应而产生的危急症状。 临床表现：头疼、头晕、烦躁、多汗，恶心、呕吐，心 悸、胸闷，气急及视力模糊等，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。 （ 2）高血压脑病： 定义：是指脑细小动脉发生持久而严
9、重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列临床表现。 症状：剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及抽搐等，血压降低即可逆转。 （ 3）高血压急症：指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，重点内容，插病例详细讲授高血压急症的表现。 名词解释：高血压急症，高血压危象，高血压脑病， 15 分钟 30 分钟 舒张压持续 130mmHg 和（或）收缩压 200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。 （ 4）其他并发症： 脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑
10、梗死、短暂性脑缺血发作）、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层、高血压视网膜病变 。 （四）辅助检查 1、实验室检查 蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐增高，血清总胆固醇、甘油三酯升高，血糖、血尿酸升高 2、影像学检查： 1） x 线检查显示主动脉弓迂曲、左心室增大 2）超声心动图检查了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能 3、眼底检查：显示视网膜动脉痉挛、狭窄、眼底出血、渗出及视神经乳头水肿 五、危险度分层 高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但不是唯一决定因素。因此，高血压病人的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对病人进行心血管风险的评估并分层。心血管危险分层根据
11、血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次，具体分层如下： （ 1）用于分层的心血管疾病的危险因素包括： 吸烟、血胆固醇 5.72mmol/L、糖尿病、男性 55 岁、女性 65岁、早发心血管疾病家族史（发病年龄女性 65 岁，男性 55 岁） （ 2）靶器官受损情况：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐轻度升高、动脉粥样硬化斑块、视网膜动脉局灶或广泛狭窄 （ 3）相关临床症状：心、脑、肾脏疾病血管疾病和重度高血压性熟悉内容，分辅助常规检查和特殊检查来讲授。注意动态血压检测和治疗的联系 举例 ,讨论 ,讲解 25 分钟 20 分钟 视网膜病变 将心血管绝对危险
12、性分为 3 类：低危、中危、高危，各组在随后的10年内将发生心脑血管病事件的概率 低危 15%；中危 15% 20%；高危 20% 30% 高血压病人心血管危险分层标准 血压水平 危险因素和病史 1 级 2 级 3 级 无其他危险因素 低危 中危 高危 12 个其他危险因素 中危 中危 很高危 3 个以上危险因素或靶 高危 高危 很高危 器官损害或糖尿病 并存临床状况（有并发症） 很高危 很高危 很高危 六、 治疗要点 治疗原则是改善生活行为，明确降压药物治疗对象和血压控制目标值 治疗目的是减少高血压病人心、脑血管疾病的发生率和死亡率。 治疗措施： 1、改善生活行为 适用于各 级高血压病人。减
13、轻体重、减少那盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动及减轻精神压力，保持心理平衡。 2、降压药物治疗：原则是从小剂量开始逐步递增剂量，可单独或联合使用 临床上将常用降压药物归纳为五大类：利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制（ ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂 3、高血压急症的治疗 重点讲解 分类说明 30 分钟 1 迅速降低血压：硝普钠、硝酸甘油及你卡地平 2 高血压脑病用脱水剂：甘露醇静点、速尿静脉推注 3 烦躁抽搐病人用镇静剂：地西泮、巴比妥等肌注或水合氯醛灌肠 4 脑出血急性期原 则上只监控和管理血压，当血压超过200/130mmHg 时，在严密监测血压
14、的情况下降压治疗。血压控制目标不能低于 160/100mmHg 5 急性冠脉综合症病人血压控制目标是疼痛消失，舒张压低于100mmHg 七 、护理诊断与合作性问题 1慢性疼痛：头疼 与血压升高有关 2有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识障碍或发生体位性低血压有关 3知识缺乏：缺乏疾病预防保健知识和高血压用药知识 4潜在并发症：高血压急症 八 、护理措施 （一）一般护理 1休息与活动 高血压初期适当休息，保证充足的睡眠 ，选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功等，重症的病人应增加卧床休息，协助生活料理。 保持病室安静，减少声光刺激，限制探视；必要时遵医嘱应用镇静剂。 避免受伤，如避免迅速改
15、变体位等危险因素。 2饮食护理 集体讨论 ,讲解 重点内容 , 举例讲解 10 分钟 30 分钟 减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过 6g。 补充钙和钾盐，多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶。 减少脂肪摄入。 限制饮酒，每日不可超过相当于 50g 乙醇。 （二）病情观察 定期监测血压，密切观察并发症征象：血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、视力模糊、意识障碍及肢体运动障碍，立即协助医 师处理。 九 健康教育 案例说明 20 分钟 复习思考及作业题布置 ： 1. 王女士， 60 岁，初中学历，退休职工 ,半月来头痛、头晕、乏力， 来我院就诊 。现血压 150/100mmHg；查血脂略高；血糖正常。无高
16、血压家族史，经主管医师诊断为高血压， 予以贝拉普利和 小剂量利尿剂 联合降压 . 患者平日喜欢高盐、高脂饮食，近日睡眠不规律、烦躁易怒，不爱运动，无烟酒嗜好，日常生活能力正常，喜欢看电视、打麻将等娱乐活动，无宗教信仰。 患者对高血 压的认识不足 ,对高血压的相关知识不了解 ,迫切了解的希望 ，希望能得到医务人员的帮助。 1) 列出该女士存在的危险因素。 2) 针对王女士的情况， 列出王女士现存的护理问题和护理措施 。 3) 针对王女士出院后 ,给予相应的健康指导 . 授课的创新点： 为使抽象内容直观化，应制作精细的模拟动画和图片，如：高血压肾脏 病变 病例讨论是本次课的关键，主要让学生进行自主的病例讨论并提出问题、分析和解决问题 . 参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）： 1. 葛均波，徐永健 内科学 M.第八版 .北京 ： 人民卫生 出版社， 2014:257-268 2. 姜安丽 .护理学基础 M.第 4 版 .北京 ： 人民卫生 出版社， 2006:351-359 3. 4. 教研室意见： 教研室主任签章： 年 月 日 课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）
