1、,泌尿、男生殖系统其他疾病 京东中美医院 泌尿外科 董福强,泌尿、男生殖系统其他疾病 肾下垂（nephroptosis) 正常肾位于腹膜后，脊柱两旁。一般上极平第12腰椎上缘，下极在第2、3腰椎之间，肾门对着第1、2腰椎横突，左侧稍高于右侧。肾位置随呼吸或体位改变，一般上下可移动25cm(约相当于一个椎体)。立位时，肾下移超过这一正常的活动范围，即其移动范围超过一个椎体称为肾下垂。少数病人肾在腹部活动度较大，降至下腹部或盆腔，甚至跨过中线，到对侧腹部，此类肾下垂又称游走肾。异位肾：指先天性肾脏位置异常。,肾下垂 nephroptosis,泌尿、男生殖系统其他疾病 肾正常位置的维持因素： 肾窝内
2、脂肪囊的包裹 肾周筋膜的包裹 肾蒂及膈肾、脾肾韧带的牵拉 腹腔内压力肾下垂的发生可能与肾窝浅，肾脂肪囊结缔组织松弛；迅速消瘦，肾周脂肪减少；肾蒂长；怀孕分娩后腹内压突然降低；慢性咳嗽、便秘等诸多因素有关，对于具体病人，其病因可能是单个因素，也可能是几个因素共同作用的结果。,泌尿、男生殖系统其他疾病 临床表现 肾下垂多见于20-40岁瘦长体型者，女性高于男性，长期站立工作者较易发生。右侧多于左侧，约占7080，可能与右肾窝浅、右肾上方有肝覆盖，呼吸时，右肾受挤压有关。20的病人为双侧发病。 主要症状为腰痛或腰部不适，一般为钝痛或胀痛，症状的出现与长久站立或活动有关。平卧休息后症状减轻或消失。部分
3、病人有肾绞痛发作。所谓的Dietl危象，系由于肾蒂血管突然受牵拉或输尿管扭曲成角发生急性梗阻所致，伴有恶心、呕吐、脉搏增快等症状。,泌尿、男生殖系统其他疾病 血尿 肾移动幅度增大时，肾受挤压，可出现血 尿，多为镜下血尿高血压 肾蒂血管受牵拉肾血流减少可引起。肾积水 肾下移引起输尿管迂曲梗阻，尿液引流不 畅引起。膀胱刺激症状 继发感染时，可出现尿频、尿急有时合并神经反射性刺激导致消化不良、腹胀、恶心、便秘、厌食等消化功能紊乱症状。部分病人伴有失眠、乏力、眩晕、心悸头晕、眼花等神经官能症状。也有部分肾下垂病人在无意中或进行腹部检查时发现肿块而就诊,泌尿、男生殖系统其他疾病 诊断和鉴别诊断病人坐位和
4、立位时，可触及下垂之肾，平卧后肾复位。静脉肾盂造影是诊断肾下垂最直接的方法，如肾盂在站立位时，较平卧下降超过一个椎体即可诊断为肾下垂。根据放射学检查肾下垂可分为三度： 肾盂降至第3腰椎水平为一度， 降至第4腰椎水平为二度， 降至第5腰椎及以下者为三度，同时X线片还可观察肾盂和输尿管有无扩张和积水。鉴别诊断：1、先天性异位肾多位于盆腔，位置固定，且平卧后肾位置无变化。2、肾上极或肾外肿瘤压迫推移使肾位置下移。,泌尿、男生殖系统其他疾病 治疗 大部分肾下垂病人无症状或症状轻微不需治疗。 症状反复发作，需要治疗时，宜先行保守治疗，包括休息、加强营养、增加体重、锻炼腹肌，增加腹部对肾的撑托作用。 局部
5、治疗包括应用宽束腰带、肾托等。 中医治疗常用补中益气丸。部分病人症状较重，影响工作学习，可采用硬化剂治疗，有效率80%明显肾积水伴严重肾绞痛，保守治疗无效者，手术治疗肾悬吊术、肾包膜剥脱术、腹腔镜肾固定术,泌尿、男生殖系统其他疾病 精索静脉曲张（varicocle) 泌尿外科的常见疾病，由阴囊内精索蔓状静脉丛异常迂曲、扩张、伸长所致，多见于青少年，发病率为男性人群的1015。多数人认为精索静脉曲张可以影响精子产生和精液质量。在男性不育症的病人中21-40%（约30）可见精索静脉曲张，手术治疗后部分病人可以恢复生育能力。,泌尿、男生殖系统其他疾病 病因 解剖 精索蔓状静脉丛由精索内静脉、精索外静
6、脉和输精管静脉组成。精索内静脉左侧进入肾静脉，右侧一般进入下腔静脉。精索外静脉经腹壁下静脉汇入髂外静脉，输精管静脉进入髂内静脉。 由于精索内静脉走行较长，血液回流阻力较大，因此精索静脉曲张实际主要是精索内静脉曲张。严重的精索静脉曲张可引起睾丸萎缩，影响精子的正常生长。精液检查可见精子数目减少，活动度减低，形态不成熟，精子生成障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段，以患侧较为明显。,泌尿、男生殖系统其他疾病 精索静脉曲张的病因 先天性解剖因素和后天性因素两种。左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，并受到前方乙状结肠的压迫，而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过，进一步影响左精索内静脉的回流。正常
7、左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止逆流，如静脉瓣发育不全或静脉壁的平滑肌或弹力纤维薄弱，也会导致精索静脉曲张，这种因解剖学因素所致曲张称为原发性精索静脉曲张。腹膜后肿瘤、肾肿瘤压迫精索内静脉，癌栓栓塞肾静脉使静脉血回流受阻，可以引起继发性精索静脉曲张。,泌尿、男生殖系统其他疾病临床表现和诊断 原发性精索静脉曲张如病变轻，多无症状，仅在体检时或因不育症就诊时发现。症状严重者，可出现患侧阴囊坠胀感、隐痛，多于劳累或长久站立后加重，平卧休息后症状可缓解或消失。如卧位静脉曲张不缓解，则可能为继发性，应查明原因。 根据静脉曲张的程度可将其分为轻、中、重三度。轻度：局部触不到曲张之静脉，作Vals
8、alva试验，即让 病人站立憋气、增加腹压，使血液回流受阻，可 触及曲张之静脉；中度：在正常站立位可触及阴囊内曲张之静脉，但表面 看不到曲张血管；重度：阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉。,泌尿、男生殖系统其他疾病 亚临床型精索静脉曲张 近年国内外日益重视对亚临床型精索静脉曲张的研究，该类病人在体检时不能发现精索静脉曲张，Valsalva试验亦为阴性，但经B超、核素扫描或彩色多普勒检查，可发现极轻微的精索静脉曲张，这类病人往往在不育检查中发现。 一般认为静脉血管直径超过2mm为亚临床型，超过5mm为临床型。,泌尿、男生殖系统其他疾病治疗 既往认为对轻度静脉曲张，无症状又不影响生育时可不处理。但随
9、着近年对于亚临床型精索静脉曲张的研究，认为亚临床型亦会造成对睾丸功能的影响，因此也应积极治疗。 治疗以开放手术为主。手术原则是在腹膜后内环上方高位结扎和切断精索内静脉。文献中也有行精索内静脉栓塞的报告。应用腹腔镜手术治疗精索静脉曲张症，手术创伤小，恢复快，而且腹腔镜下可确切高位结扎精索内静脉，在双侧病变时还可同时结扎双侧静脉。,泌尿、男生殖系统其他疾病 鞘膜积液（hydrocele) 阴囊鞘膜腔内液体增多形成的囊肿称鞘膜积液，泌尿外科的常见病。病因 鞘状突未闭 鞘膜的分泌和吸收功能失平衡分类 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 睾丸、精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液,泌尿、男生殖系统其他疾病 临床表现 一
10、侧多见，一般无自觉症状 积液多时，有阴囊下坠感，胀痛和牵拉感 巨大鞘膜积液，影响排尿、行走和劳动 诊断 典型的临床表现和症状 较易诊断 透光试验 与腹股沟斜疝相鉴别 治疗 婴儿可自行吸收 成人量小无症状 观察 症状明显，体积大 手术 继发性 积极处理原发病 同时手术,泌尿、男生殖系统其他疾病 肾血管性高血压（renovascular hypertension) 是由于肾动脉狭窄，肾血流减少，肾缺血而导致的高血压性病变。约占全部高血压病人的510，占恶性高血压的20。病因和病理 肾动脉狭窄引起，肾缺血，刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，再通过肾素一血管紧张素一醛固酮系统
11、的活动引起血压增高。主要造成肾动脉狭窄的疾病，国外主要为动脉粥样硬化和纤维肌肉增生，而我国以多发性大动脉炎为最多见。,泌尿、男生殖系统其他疾病 动脉粥样硬化常见于50岁以上男性，占肾血管性高血压6070，是全身血管性病变的局部表现，左侧较右侧多见，病变多位于肾动脉近端，发生于动脉内膜，形成粥样斑块沿血管壁蔓延，使管腔狭窄和内膜破坏。纤维肌增生常见于青年病人，女多于男，肾动脉病变主要发生于中13和远端l3，常累及分支，呈多发和串珠状，病理变化：内膜纤维增生：纤维肌增生；中层纤维增生；外膜下纤维增生。多发性大动脉炎好发于青年女性，病变多在肾动脉开口处，累及一侧或双侧肾动脉，炎症累及动脉全层，以中层
12、受累最严重，呈弥漫性肉芽肿性增生，弹力纤维破裂或断裂。显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化，人球动脉和叶间动脉等发生硬化，小血管腔狭窄或闭塞，肾小球旁体结构增生或其细胞内的颗粒增多。,泌尿、男生殖系统其他疾病 临床表现 高血压可导致头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等。 青年发病 小于30岁 以女性多见 大于50岁 以男性多见 发病较原发性高血压急骤，病程短，发展快，多数病人舒张压升高更明显， 常用降压药无效或疗效不佳， 腰背部可有疼痛，约50病人可在患侧肋腹部或腰背部听到血管杂音。 无家族史,泌尿、男生殖系统其他疾病 诊断 1X线检查 (1)腹部平片：观察双侧肾位置、大小、外形轮廓。
13、患侧肾比健侧缩小lcm以上。 (2)静脉尿路造影：一般采用快速注射连续静脉尿路造影法，在最初5分钟内以每分钟间隔连续摄片，可见：患侧肾影缩小，长度较健侧短1cm以上；患侧显影延迟，但较健侧显影浓且排泻慢；患侧肾盂或输尿管有时可出现侧枝血管之压迹。 (3)逆行尿路造影：当患肾不显影或显影不满意时，可行逆行造影，同时可作分侧肾功能检查。 (4)腹主一肾动脉造影：采用经皮穿刺股动脉插管法检查，可以明确显示病变的性质、部位及程度，对确诊及决定下一步治疗极为重要。,泌尿、男生殖系统其他疾病 2彩色多普勒超声可以观察肾大小和血流情况。 3放射性肾图和肾扫描典型的肾图表现为a段下降，b段上升缓慢低平或c段下
14、降缓慢延长等，同位素肾扫描患侧肾放射性分布低于健侧。 4血浆肾素活性测定血浆肾素活性明显增高有重要意义。亦可经皮穿刺插入导管，抽取两侧肾静脉及肾静脉开口下方的腔静脉血，如患侧肾静脉肾素活性较健侧增高50，可诊诊断 5、药物试验 肌丙素 AT-II阻滞剂 10mg 10分钟 下降0/20mmHg 持续30分钟恢复，肾素增高为阳性 ACEI试验 巯甲丙脯酸 25mg 30分钟血压下降，肾 素增高为阳性 6、其他检查 眼底检查 肾活检,泌尿、男生殖系统其他疾病 治疗 1、内科治疗 常用ACEI 2、介入治疗 PTA 肾动脉支架置入 3、手术治疗 动脉内膜切除术 肾动脉狭窄段切除吻合术 脾肾动脉吻合术 血管成形术 肾动脉腹主动脉旁路手术 自体肾移植手术 肾切除术,谢谢同学们,
