放射诊疗许可证申请书(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章） 长沙市卫生和计生生育委员会制填写须知1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。2.申请书封面需加盖单位公章。3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。7.许可项目：在相应项目前的方框内打“”。8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。医疗机构名称邮编地址电话医疗机构执业许可证号是否核准医学影像科目法定代表人身份证号码联系人