药品零售企业经营许可和认证申请表(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上药品零售企业经营许可和认证申请表 企业名称： 南岸区XXX药店 隶属单位： 无 联 系 人： 林XX 联系电话： 186XXXXXXXX 填报日期： 201X 年 X 月 X 日重庆市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请表时，应附有关材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。