1、健康评估期末复习题 题型： 名解，填空，单选，多选，简答，综合题。 考试时间： 2016-06-27 第 18 周 星期一 下午 15:0017:00 教室 2402 1、 健康评估的概念及内容？ 健康评估可以定义为动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理 .心理 .社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。 健康评估内容包括：问诊 .体格检查 .心理评估与社会评估 .实验室检查 .心电图检查 .影像学检查 .护理诊断 .护理病历书写 2、 主诉、症状、体征？问诊是什么？ 主 诉 ：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持
2、续的时间。 症状 ：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。 体征 ：患者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的变化。 问诊 ：是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。 3、 问诊的技巧及注意事项： 问诊技巧： (1)创造良好的问诊环境 (2)建立良好的护患关系 (3)选择合适的问诊时间 (4)围绕主诉问诊 (5)选择提问方式 (6)启发与赞扬 (7)避免医学术语 (8)避免重复提问 (9)使用过渡语言 (10)核实资料 4、健康评估现病史的内容有哪些： (1) 起病情况与患病的时间 。前者包括起病的急缓以及在何种情况下发生的；患病时间 :从起病到就
3、诊的时间。 (年、小时 ) (2) 主要症状的特点 :主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 (3) 病因与诱因 :主要指与本次发病有关的病因 -如外伤、中毒、感染等，诱因 -如气候变化、环境变化、情绪等。 (4) 病情的发展与演变 :包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 (5) 伴随病状 :指与主要症状同时或随后出现的其他症状。 (6) 诊断、治疗与护理经过 :包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者 则应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。 (7)对病人的影响 注意事项： (1)问诊环境须安静、舒适和具有私密性
4、 (2)问诊前要向病人做 自我介绍 (3)保密承诺 (4)注意问诊技巧 (5)问诊过程中，对病人应始终保持关切的态度 (6)问诊结束，应该感谢病人的合作 5、 发热的临床分度： 发热的临床分度以口腔温度为标准，可将 发热程度分为 ： （ 1）低热：体温为 37.3 38。 （ 2）中度发热：体温为 38.1 39。 （ 3）高热：体温为 39.1 41。 （ 4）超高热：体温为 41以上。 热型 : 稽留热 ：是指体温恒定地维持在 39 40以上的高水平，达数天或数周， 24小时内体温波动范围不超过 1。常见于伤寒、大叶性肺炎高热期。 驰张热 ：是指体温常在 39以上， 24小时内波动范围超过
5、 2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。 间歇热 ：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期可持续 1 天至数天，如此高热期于无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。 回归热 ：体温急骤上升至 39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律交替一次。常见于霍奇金病。 波状热 ：体温逐渐上升达 39或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病。 不规则热 ：发热的体温曲线无一定规律，可见 于结核病、支气管肺炎。 6、常见疾病的疼痛特点 胸痛 ： 1、 胸壁疾患： （ 1） 病因：
6、（ 2） 疼痛有共同点：部位固定，局部有明显压痛，胸廓活动（咳嗽、深呼吸、举臂）疼痛加重 （ 3） 常见病：皮肤带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎 2、 肺、胸膜病变： （ 1） 病因：凡累及胸膜壁层时均可胸痛 （ 2） 疼痛的共同点：常伴咳嗽，常因咳嗽、深呼吸加重疼痛，胸壁局部无压痛，有原发病症状和指征 （ 3） 常见病：胸膜病患（肿瘤、粘连、炎症、气胸） 肺梗塞 3、 心血管病变： （ 1） 病因：心肌急性缺氧 （ 2） 疼痛共同点：疼痛多处于心前区或胸骨后，少数剑突下，可向左肩左臂内 侧放射，可因情绪激动、体力活动诱发或加重，休息好转。 （ 3） 常见病： 1）心绞痛：见“共同点”，疼痛性质
7、呈压榨样伴窒息感，历时短暂（ 3-5 分钟， 20%，四肢湿冷、心悸、脉搏增快出， 重度：血量 30%，脉搏细弱、血压下降等休克表现。长期反复黑便可致失血性贫血。情绪反应：大量呕血常伴恐惧感。长期黑便多有焦虑。 问诊要点： 1.确认是否为呕血与黑便 判断呕血时，应排除口腔、鼻咽部出血或咯血。 判断黑便时，应排除因食用过多肉类、动物肝脏、动物血 所致的黑便，此类黑便隐血试验阳性，但素食后即转为阴性。 此外还应排除服用铁剂、秘剂、炭粉或中药液导致的黑便，此类黑便一般外观灰黑色无光泽，隐血试验阴性。 2.呕血与黑便的临床表现特点 呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化，以此可粗略判断出血量。大便隐
8、血试验阳性提示出血量在 5mL 以上；示出血量在 5070mL 以上；呕血示胃内积血量达 250300mL。若排便次数增加、量增多、颜色变红，粪质变稀提示出血加重，反之减轻。出血停止后，黑便仍会持续一段时间，一般将于 3 天后转黄。 3.呕血与黑便对病 人的影响 主要包括有无头晕、黑朦、心悸、口渴、冷汗等循环血量不足的表现；有无紧张、焦虑和恐惧等负性情绪。 4.有无与呕血与黑便发生有关的疾病史或饮食不当、饮酒以及服用肾上腺皮质激素、消炎痛、水杨酸类等诱发因素。 15、黄疸的定义？类型及临床表现？问诊要点？ 答：（ 1）黄疸是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 （ 2）
9、分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸三种类型。 临床表现： 溶血性黄疸： 一般黄疸较轻，皮肤呈柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。急性溶血时可有高热、寒 战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿，重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血以贫血、黄疸和脾大为主要表现。溶血性黄疸者血中总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常，尿结合胆红素定性试验阴性。 肝细胞性黄疸： 皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，可有皮肤瘙痒，常伴乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛等症状，重者有出血倾向。粪便颜色不变或变浅，尿液颜色加深。肝细胞性黄疸者血中结合胆红素和非结合胆红素均增加，尿结合胆红素定性试验阳性。 胆汁淤
10、积性黄疸 ：黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿色或绿褐色，伴皮肤瘙痒 及心动过缓。尿液加深如浓茶，粪便颜色变浅，完全梗阻者呈白陶土色。因胆汁淤积致脂溶性维生素 K 吸收障碍，常有出血倾向。胆汁淤积性黄疸者血中总胆红素增加，以结合胆红素为主，尿结合胆红素定性试验阳性，尿胆原和粪胆素减少或缺如。 （ 3） 问诊要点 a.确认有无黄疸 注意与胡萝卜素血症、阿的平等药物所致皮肤发黄相区别。 b.黄疸的临床表现特点 起病急缓、持续时间、皮肤色泽、粪与尿的颜色、是否伴有皮肤瘙痒及其程度，有无其他伴随症状等。一般而言，黄染越深病情越严重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪便越浅：黄疸伴皮肤瘙痒常提示
11、黄疸 程度较深，瘙痒减轻则表明病情好转，黄疸在消退。 c.黄疸对病人的影响 重点为有无因皮肤、黏膜黄染所致的身体意象紊乱或焦虑，有无因皮肤瘙痒所致的失眠 d.有无与黄疸相关的疾病史 16、意识障碍的类型及表现？如何评估意识障碍的程度？ 意识障碍类型及临床表现： 1、以觉醒状态改变为主的意识障碍 （ 1）嗜睡：程度最轻。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止很快又入睡。 （ 2）昏睡：病人处于熟睡状态，一般的外界刺激不易唤醒，需强烈刺激才能醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非 说问。 （ 3）昏迷：最严重，分为 3 种 【轻度昏迷 （生命体征无异常，意识大部
12、分丧失，对疼痛有反应）中度昏迷（对强烈疼痛刺激可有防御反应）深度昏迷（各种刺激都无反应）】 2、以意识内容改变为主的意识障碍 （ 1）意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍（定向障碍） （ 2）谵妄：病情夜间加重，白天减轻 如何评估： 交谈了解其思维反应、情感活动、定向力等进行评估 痛觉、角膜反射、瞳孔对光检查等判断意识障碍的程度 可采用格拉斯哥昏迷评分表 GCS 对患者的意识障碍的程度进行测 评。 17、体格检查的注意事项： 1. 检查环境安静，舒适和具有私密性，温室适宜，最好以自然光线为照明 2. 护士衣着整洁，举止端庄，态度和蔼 3. 检查前先向病人说明自
13、己的身份，检查的目的与要求，以取得病人的合作，同时尽可能当着病人的面洗净双手 4. 护士在于病人右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序，动作轻柔，准确，规范检查内容完整而有重点 5. 检查过程中手脑并用，边检查边思考 6. 检查结束后应就检查结果向病人做必要的解释和说明 7. 根据病情变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查 结果，调整和完善护理诊断与相应的护理措施 8. 始终保持对病人的尊重和关爱 18、常见面容的特点及临床意义是什么？ 1.急性面容：表情痛苦，躁动不安，面色潮红，有时可有鼻翼扇动，口唇疱疹等。见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等病人。 1、
14、慢性面容：面色憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核病等病人。 2、 甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进症病人。 3、 粘液性水肿面容：年色苍白，颜面水肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟 钝，眉毛头发稀疏，见于甲状腺功能减退症病人。 4、 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。 5、 肢端肥大面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，见于肢端肥大症病人。 6、 满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，见于 cusing 综合征及长期应用肾上腺
15、素糖皮质激素病人。 7、 面具面容：面部呆板无表情，似面具样，见于震颤性麻痹，脑炎等病人。 8、 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各类贫血病人。 9、 肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。 10、 肾病面容：面色苍白，眼睑颊面水肿，见于慢性肾病病人。 11、 病危面容：又称 hlppocrates 面容，面部瘦削，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，见于大出血，严重休克，急性腹膜炎等病人。 19、常见强迫体位的特点及临床意义？ （ 1） 强迫仰卧位患者仰卧，双腿蜷曲，以减轻腹肌紧张程度。见于急性腹膜炎等。 （ 2） 强迫俯卧位患者俯卧位，以缓解脊背肌
16、肉的紧张程度。见于脊柱疾病。 （ 3） 强迫侧卧位采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛，并利于健侧代偿呼吸。见于单侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 （ 4） 强迫端坐位患者坐于床沿上，以两 手置于膝盖或扶持床边，双下肢下垂。便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，增大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少下肢回心血量和减轻心脏负荷。见于心肺功能不全者。 （ 5） 强迫蹲位患者于活动时因心悸、呼吸困难而停止活动，并采取蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。 （ 6） 强迫停立位于步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并由右手按抚心前区，待症状稍缓解后，再继续行走。见于心绞痛。 （ 7） 辗
17、转体位患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛等。 （ 8） 角弓反张患者颈、脊肌肉强直，致头向后仰，胸腹前突，背过伸，躯干呈弓状。见 于破伤风及小二脑膜炎。 20、常见异常步态的特点及临床意义是什么？ （ 1）蹒跚步态 :走路时身体左右摇摆似鸭步，见于佝偻病、大骨节病、进行性髋关节脱位 （ 2）醉酒步态 :行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 （ 3）共济失调步态 :起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，足距增宽，闭目时不能平衡。见于脊髓疾病 （ 4）慌张步态 :起步后小步急速趋行，身体前倾，难以止步。见于震颤麻痹患者、帕金森病 （ 5）跨阈步
18、态 :患足下垂，行走时需抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹 （ 6）剪刀步态 :由于双足肢肌张力增高，行走时下肢内收过度，两下肢交叉呈剪刀状。见于脑瘫、截瘫患者 （ 7）间歇性步态 :步行中因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后才能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者 21、临床常见皮疹的种类及其临床意义如何？ 出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑 （ 1）斑疹：局部皮肤颜色发红，一般不高出皮面亦无凹陷。见于伤寒，丹毒，风湿性多形性红斑等。 （ 2）玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径 2-3cm，压之褪色，多见于胸腹部，为伤 寒或副伤寒的特征性皮疹。 （ 3）斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹，药物疹，猩红热。 （ 4）荨麻疹：为局部皮肤暂时性的水肿隆起，大小不等，形态不一，苍白或淡红，伴瘙痒，消退后不留痕迹。为速发性皮肤变态反应所致，常见于各种过敏反应。 （ 5）蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，分布于上腔静脉，压之褪色，去除消失。 （ 6）皮下出血：压之不褪色 2mm 瘀点 3 5mm 紫癜 5mm 瘀斑
