1、兰州市组建产学研合作科技成果转化基地申请书基地名称： 申报单位： 合作单位： 填报日期： 通讯地址： 联 系 人： 联系电话： 兰州市科学技术局制填报说明一、科技成果转化示范基地名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字；二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；三、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；六、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。一、
2、申报单位基本情况表单位名称法人代表（负责人） 电话单位类型从事的主要技术和产业领域办公场所面积（m 2） 资产总额（万元）生产或示范基地面积（m 2） 固定资产（万元）基础设施 科研仪器设备（万元） 流动资产（万元）单位职工数（人） 科技活动人员数（人）高级职称 博士中级职称 硕士初级职称 本科人员状况科技活动人员职称情况（人）无职称科技活动人员学历情况（人）本科以下收入（万元） 利润总额（万元）支出（万元） 所得税费用（万元）人员费用财务情况其中： 科研业务费 资产负债率（%）科研项目总数（项） 研发投入比例（%）项目经费总额（万元） 专利申请授权数（项）获奖情况（项）技术引进数（项）国家级
3、（项）科技活动情况 鉴定成果数（项）其中省部级（项）股东名称或姓名 入股金额（万元） 占股比例（%）主要股东注： 单位类型包括：科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明； 从事的主要技术和产业领域包括：农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等； 指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额； 填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、资产负债率；指近三年的情况；企业填报此项。企业填报此项。二、申报内容一、申报转化示范基地的目的、意义：二、本单位的基本情况与工作基础三、转化基地建设的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）四、总体目标（一）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）（二）年度工作目标及工作内容六、合作单位（技术来源单位）基本情况七、转化示范基地的预期效益分析（经济效益、社会效益、生态效益）八、转化示范基地运行机制和管理体系九、经费预算安排三、审核意见行业主管部门推荐意见县区科技行政管理部门意见市科技行政管理部门审定意见
