1、化学品物理危险性鉴定与分类文书（征求意见稿）国家安全生产监督管理总局监管三司目 录1. 化学品物理危险性鉴定申请表12. 化学品物理危险性鉴定报告113. 化学品物理危险性分类报告174. 化学品物理危险性鉴定仲裁申请表255. 化学品物理危险性分类仲裁申请表271受理日期： 受理编号：化学品物理危险性鉴定申请表常规鉴定 联合鉴定 系列鉴定申请单位 经 办 人 联系电话 移动电话 传 真 电子邮箱 填表日期 年 月 日国家安全生产监督管理总局制样2化学品物理危险性鉴定申请表申请单位名称地 址邮 政 编 码申请单位信息单 位 属 性生 产 进口 使用 经营（不含进口） 储存 运输 其他： 联合鉴
2、定单位信息 申请联合鉴定单位共 个，详见附件。系列鉴定样品信息 申请系列鉴定化学品共 个，详见附件。中 文 名 称英 文 名 称名称中 文 别 名序号 组 分 名称 CAS 号 含量（%） 是否保密1 是2 是3 是组分信息4 是物理性质状态：固体，形态描述： 液体 气体 其他 颜色： 气味： 用途样品信息其他样品量： 样品是否需回收样品储存条件： 常温储存 避光储存 其他 样品生产单位名称： 由 鉴定机构选定 固体爆炸物 易燃固体 自反应物质 发火固体自 热物质 遇水放出易燃气体的物质 氧化性固体有机 过氧化物 金属腐蚀物申请鉴定项目液体 爆炸物 易燃液体 自反应物质 发火液体3自 热物质
3、遇水放出易燃气体的物质 氧化性液体有机 过氧化物 金属腐蚀物气体 易燃气体 氧化性气体 加压气体气溶胶 气溶胶（气雾剂）蒸气 压 熔点 （初）沸点 固液鉴别 自燃温度其他： 经办人（签字）：申请单位负责人（签字）：（申请鉴定单位公章）年 月 日 鉴定机构受理人（签字）： 4附件 1 申请联合鉴定单位信息表联系方式序号 单位名称 单位地址 经办人联系电话 移动电话 电子邮箱单位盖章1（牵头单位信息） （单位公章）年 月 日2（单位公章）年 月 日3（单位公章）年 月 日（单位公章）年 月 日5附件 2 申请系列鉴定化学品信息表名称 物理性质序号 中文名称 英文名称 中文别名 状态 颜色 气味 用
4、途123送检样品信息表中 文 名 称英 文 名 称名称中 文 别 名序号 组 分 名称 CAS 号 含量（%） 是否保密1 是2 是3 是组分信息4 是物理性质状态：固体，形态描述： 液体 气体 其他 颜色： 气味： 用途送检样品1其他样品量： 样品是否需回收样品储存条件： 常温储存 避光储存 其他 样品生产单位名称： 中 文 名 称英 文 名 称名称中 文 别 名序号 组 分 名称 CAS 号 含量（%） 是否保密1 是2 是3 是送检样品2 组分信息4 是6物理性质状态：固体，形态描述： 液体 气体 其他 颜色： 气味： 用途其他样品量： 样品是否需回收样品储存条件： 常温储存 避光储存 其他 样品生产单位名称： 中 文 名 称英 文 名 称名称中 文 别 名序号 组 分 名称 CAS 号 含量（%） 是否保密1 是2 是3 是组分信息4 是物理性质状态：固体，形态描述： 液体 气体 其他 颜色： 气味： 用途送检样品3其他样品量： 样品是否需取回样品储存条件： 常温储存 避光储存 其他 样品生产单位名称： 注：送检样品超过 3 个时，可列出多个“送检样品”栏。
