1、一例两岁患儿错构瘤二次开颅手术的精准麻醉,病例回顾,错构瘤的介绍,患儿的术前访视,错构瘤的介绍,1.临床极其罕见的先天性发育异常，常表现为痴笑性癫痫、中枢性性早熟和认知功能障碍的一种疾病2.痴笑发作是下丘脑错构瘤特异性的临床表现，多在疾病的早期阶段出现。随着病情进展可演变成复杂性的癫痫发作痴笑性发作为药物难治性癫痫，手术是其首选治疗，手术一般选择翼点入路，术中操作在下丘脑附近，术中极易发生激素紊乱，造成酸碱平衡失调和电解质紊乱。,术前访视,临床表现,术前检查-血常规,大致正常。,术前检查-生化检查,大致正常。,术前检查-凝血功能,大致正常。,术前检查-心电图及心电彩超,心电图：窦性心动过速心脏
2、彩超：正常排除先天性心脏病心功能1级,ASA分级与综合评估,无明显麻醉禁忌，ASA分级1级,手术为神经外科四级手术,术前禁食8-6-4-2原则,术前抗癫痫药服至手术当日清晨,麻醉术前病例讨论-围手术期麻醉管理,1.气道的管理，通气方式的选择？,2.循环的波动，液体的治疗，电解质的紊乱，酸碱的平衡？,3.体温的管理？,4.长时间的手术，术后气道的选择？,5.围麻醉期癫痫的发作及处理？,气道的选择与管理选择经口气管插管，压力模式控制呼吸，气道压控制在20以下，潮气量100ML左右频率28次/分，术中根据PECO2和血气值再做调整。循环的管理至少开放两路静脉通道，其中一路为中心静脉，监测CVP，股动
3、脉置管监测连续动脉血压和血气。同时结合尿量进行液体治疗。体温的管理术中行体温监测，做好患儿的保暖措施，棉垫的使用，条件允许的话可以使用恒温毯。,5大难题的应对方案,围手术期癫痫发作的处理术前抗癫痫药用至手术清晨，术中维持一定的麻醉深度，避免浅麻醉诱发癫痫发作，避免使用异氟烷。术毕加用苯巴比妥肌注，苏醒力求平稳安静。术后气道的选择错构瘤要求术毕需自主呼吸回来立即拔管，保证意识的清醒，排除麻醉药的影响，评价神经功能和脑功能，便于观察术后可能发生的并发症，如：再次脑出血，电解质紊乱等,预定补液方案,精细 准确神经外科手术：第三间隙的丢失（5ml/kg)+术野的蒸发及生理不显性丢失(4-6ml/kg.
4、h)此患儿10kg，术前禁食4小时，生理需要量40ml,术前累计丢失量40ml*4=160ml，麻醉时第一小时补液量120ml，余下的一半第二小时补充80ml，最后四分之一第三小时补充80ml此后每小时因根据CVP，尿量，血气，出血量调整补液方案。而此患者因下丘脑错构瘤二次手术，预计出血量增加，预计出现尿崩症，电解质酸碱紊乱，大大增加了容量管理难度！,麻醉的实施,麻醉诱导,术中管理,术中监测,苏醒出室,诱导过程,术中监测措施,麻醉的维持,麻醉苏醒拔管,清醒 安静,术中发生了哪些变化？,手术开始一个小时后血压由90/60降到了80/45左右，测cvp 4，尿量100ML，考虑什么？该做哪些处理？
5、,1：容量的不足，加快输液。2：考虑出现了尿崩症，抽动脉血监测血气！监测血钠浓度。,处理后的结果？,加快输液后，血压渐渐上升到90/55左右，半个小时后测CVP 6，尿量150ML,大大超过了患儿手术中的正常尿量值，证实了尿崩症的发生，测血气，电解质正常，但HCT下降，Hb下降。,快速补液后，容量增加了，但尿量也增加了，而HCT却下降，Hb下降，尿崩症持续存在，且出血增加，考虑输血！,从血气值分析：HCT由23%降22%， Hb由7.8降至7.5，,尿量：半小时增加50ML,从中心静脉通路输同型红悬200ML，输完后测血气，Hb上升至8.8.,血气的分析对比，发现问题？,血钠：141143-1
6、47，逐渐升高血钾：5.2 4.2 3.9，逐渐降低电解质发生了紊乱！输极化液100ml：普通胰岛素10U+10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。极化液的作用：调整电解质的紊乱，能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，防止心率失常。,手术历时7小时，术中出血量200ml，尿量800ml.（出现了尿崩症）1ml/kg.h补液明细： 输血同型红悬200ml(共1500ml) 生理盐水100ml 林格液1000ml 琥珀酰明胶100ml 极化液100ml cvp连续监测4-7之间，温度：36.0左右，血压85/50左右，心率100左右。电解质酸碱基本平衡，循环稳定！,麻 醉 精 准 全 之 处,麻醉药物的精确使用体现,2017- 06-01,
