1、登革热防制,概 述,登革热是由登革病毒引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播，是我国传染病防治法规定的乙类传染病。广泛流行于全球热带、亚热带的非洲、美洲、东南亚、西太平洋区和欧洲个别境域的100多个国家和地区 。 1779年在印度尼西亚雅加达首先记述了一组有关关节疼痛和发热的疾病，称之为关节热。后来不同研究者又命名为破骨热和公子热等。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。 目前尚无特效药和针对疫苗（疫苗已在部分国家试验）。,2,病原学流行病学临床诊断控制监测,3,病原学,登革病毒原属B组虫媒病毒，现归入黄病毒科中的黄病毒属，黄病毒属包括黄热病毒、乙型脑炎病毒、登革病毒
2、、寨卡病毒、西尼罗病毒、圣路易斯脑炎病毒等。登革病毒为单股正链RNA病毒。已知四个血清型：DEN-1、DEN-2、DEN- 3和DEN-4。,4,基因分型,登革病毒,DENV-1分为5种基因型：型即美洲、非洲、东南亚株；型即斯里兰卡株；型即日本株；型即东南亚、南太平洋、澳大利亚、墨西哥株；型即中国台湾、泰国株。,DENV-2也分为5种基因型：型即加勒比、南太平洋、中美洲及拉丁美洲株；型即亚洲及西太平洋株；型即亚洲及加勒比株；型即亚非地区株；型即非洲株。,DENV-4分为2种基因型：型即菲律宾、泰国和斯里兰卡株；型即印度尼西亚、塔希提岛、加勒比群岛及中南美洲毒株。,DENV-3分为4种基因型：型
3、即印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、南太平洋株；型即泰国株；型即斯里兰卡、印度、非洲、萨摩亚群岛株；型即波多黎各、塔希提岛1965株。,5,理化特性,70或冷冻干燥状态下可长期保存登革病毒。在4条件下，患者的血清可保持数周的传染性。病毒对热敏感，5630分钟可以灭活登革病毒对脂溶剂敏感（如乙醚、氯仿、丙酮、去氧胆酸钠等），可破坏病毒的包膜，使其失去感染性。常见消毒剂酒精、碘伏、碘酒、紫外线、过氧化氢、甲醛、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫均可灭活病毒。,6,传染源,登革热患者：发病前1天和发病后5天内 隐性感染者非人灵长类：黑猩猩、长臂猿、猕猴其他野生动物：蝙蝠,7,主要传染源,传播途径,主要经过媒介伊蚊叮
4、咬传播尚无直接人传人的报道，在实验室可能会通过气溶胶传播。,8,传播媒介,埃及伊蚊是世界上大多数登革热流行地区的主要传播媒介，但在我国、缅甸、印度尼西亚和老挝白纹伊蚊是主要的传播媒介。-杭州市目前只发现白纹伊蚊。 国外已证明为登革热媒介的蚊类还有赫布里底伊蚊、波里尼西亚伊蚊、盾纹伊蚊和中斑伊蚊但主要分布于南太平洋岛屿，其媒介作用有一定的局限性。另外奥巴伊蚊、科克伊蚊、哈氏伊蚊、伪盾伊蚊、罗图马伊蚊、汤加伊蚊、白雪伊蚊也被视为可疑媒介。,9,白纹伊蚊的生物学参数,10,易感人群,人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产
5、生的免疫对同型病毒免疫力可持续较长时间甚至终生。,11,白纹伊蚊,埃及伊蚊,生境静止时姿态体色鳞片,12,白纹伊蚊,13,蛹,白纹伊蚊的生活周期,孑孓,卵,14,按 蚊,伊 蚊,库 蚊,15,登革热传播过程,患者/感染者,健康人群,带病毒蚊,内潜伏期：3至15日常见为5至8日,外潜伏期：8至10日,16,病前1天至病后5天,登革热流行过程示意图,当登革热疫情发生时，要控制登革热的蔓延，必须在疑似病例出现后立即进行预防控制工作。如错失时机或预防控制工作不到位，导致二代病例发生，感染人数将会呈现几何级增加，造成疫情迅速蔓延。,17,18,中国白蚊伊蚊地理分布（2006）,19,中国埃及伊蚊地理分布
6、（2006）,20,中国登革热风险图,21,流行季节,热带、亚热带地区可常年发病，但主要流行季节与雨季相一致，与蚊媒密度高峰一致。东南亚3-5年出现一次流行高峰，巴西4-5年出现一次发病高峰。,22,全球登革热流行形势,过去50年来，登革热发病率增加30倍。每年估计有50万登革热严重病例需住院治疗，很大一部分比例为儿童，2.5%的这些感染死亡。当前，登革热发生于全球热带和亚热带气候带，多在城市和半城市地区。全世界100多个国家的25亿多人面临感染登革热的风险。地理范围继续扩散趋势明显，已经成为世界性严重的公共卫生问题。,http:/www.who.int/mediacentre/factshe
7、ets/fs117/zh/,23,全球登革热风险区域,输入性登革热被认为是近几十年全球热带、亚热带地区登革热分布范围不断扩大、发病率大幅上升的一个主要原因。,24,Global Dengue Risk*Climatic Transmission SuitabilityTemperature & Precipitations,*Simmons CP, NEJM, 2012,全球登革热风险,主要流行于亚洲、大洋洲、美洲和非洲的100多个国家，其中东南亚、西太平洋地区和南美洲最为严重。,25,26,全球登革热发病数不断上升,Sustaining the drive to overcome the g
8、lobal impact of neglected tropical diseases. Second WHO report on neglected tropical diseases. Geneva: World Health Organization; 2013. WHO/HTM/NTD/2013.,26,中国登革热疫情概况,1989年纳入乙类传染病以来的2014年达到最高水平；2005年来首次报告死亡病例；2014年我国登革热大爆发，病例主要集中在广东、广西、福建和云南。,27,2009、2011和2013年中国登革热输入病例报告省份,2011,2013,2009,14个省份,19个省
9、份,26个省份,28,20032017年输入性登革热疫情,29,共报告80例输入性登革热病例。绝大部分区、县（市）均有发生。以境外输入占绝大多数，东南亚泰国、印度、菲律宾、印度尼西亚等国家为主。,2017年本地登革热疫情,共报告登革热病例1138例，其中实验室诊断病例944例，临床诊断病例194例，未发生重症及死亡病例。经调查发现病例最早的发病时间为7月15日，最晚发病为11月2日。8月22日首次报告，11月9日报告最后一例。,30,登革热临床表现,登革热潜伏期为315天，一般5-8天。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为急性发热期、极期和恢复期。 多数为普通登革热，少数发展为重症登革
10、热，轻型仅有发热期和恢复期。,31,登革热临床分型,典型登革热登革热 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热登革热 重症登革热,2009版WHO新指南2014版卫生部诊疗指南,中疾控监测指南（2014版）登革热诊断标准(WS 216-2008),32,急性发热期,急性起病，首发高热，24小时内可达40。部分病例双峰热型。发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。急性期一般持续27天。皮疹：第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等。出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,33,极期表现,退热后病情加重或高热持续不缓解，出
11、现明显血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常在病程第38天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性白细胞（WBC）减少和血小板（PLT）快速下降。,34,恢复期表现,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。,35,重症登革热的高危人群,二次感染患者； 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；老人或婴幼儿；肥胖或严重营养不良者； 孕妇。,36,实验室检查,血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点。PL
12、T最低可降至10109/L以下。尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子减少。,37,病原学检测,病原学检测主要适用于急性期血液标本。抗原检测：一般发病后6天内血液标本NS1抗原检出率高。标本中检出NS1抗原可以确诊病毒感染，适用于现场快速检测，可用于早期诊断。核酸检测：一般发病后6天内血液标本病毒核酸检出率高。在病人血清中检出病毒核酸，可确诊而且能够分型，可用于早期诊断，但核酸检测容易因污染而产生假阳性，因此要求严格分区操作。
13、病毒分离：一般发病后5天内血液标本病毒分离率较高。将标本接种于蚊源细胞（C6/36）或哺乳动物细胞（BHK21、Vero）进行分离培养（附件5），出现病变以后，用检测抗原或核酸的方法鉴定病毒。分离到登革病毒可以确诊，但其耗时长，不适于快速诊断。,38,血清学特异性抗体检测主要适用于发病5天以后血液样本，但需注意可能与其他黄病毒感染发生交叉反应。血清特异性IgM抗体：采用ELISA、免疫层析等方法检测。IgM抗体阳性，提示患者可能新近感染登革病毒，适用于登革热早期诊断，但单份标本不能确诊。血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光（IFA）、免疫层析等方法检测。患者恢复期血清 IgG 抗体阳
14、转或滴度较急性期呈4倍及以上升高可以确诊。中和抗体：采用空斑减少中和实验、微量中和实验等方法检测，可用于分型。患者恢复期血清中和抗体阳转或滴度较急性期呈4倍及以上升高可以确诊。,血清学检测,39,40,初次与二次感染抗体应答的差异,41,诊断分类,疑似诊断：典型症状及体征（发热，肌肉骨关节疼痛，皮疹，出血等），有流行病学史，或WBC或PLT减少等。临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性（IgG抗体阳性？）。实验室确诊：疑似或临床诊断+ 急性期NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期IgG抗体倍以上升高等。,42,43,预后登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年
15、龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。解除防蚊隔离标准病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。出院标准热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,束臂试验,44,45,46,47,48,49,50,控制措施,严格管理传染源病例防蚊隔离期限从发病日起不少于5天并热退24小时以上。个案调查，病例主动搜索与核实。切断传播途径杀灭成蚊、清除孳生地。成蚊、幼蚊密度应急监测。保护易感人群 加强个人防护，做好防蚊措施。输入性病例的共同暴露者医学观察15天。健康宣教。医疗机构加强监测（发热、皮疹等症状监测，快速诊断）,51,疫情报告,输入病例 发病前15天内到过登革热流行的国家
16、或地区（如东南亚、南美等）或到过本县区外的境内登革热流行地区的病例。 本地病例 指发病前15天内未离开本县区（现住址）的登革热病例。报告要求 疫情报告时应在传染病报告信息管理系统（网络直报系统）传染病报告卡的备注栏注明病例感染来源、实验室检测结果、是否重症病例，如“境外输入国家/核酸阳性/非重症病例”、“境内输入省市县/核酸阳性/非重症病例”、“本地病例/IgM阳性/重症病例”等类型。县（市、区）级疾病预防控制机构在疫情调查后应及时按要求订正备注栏信息。,52,境外 输入,境内 输入,暴发疫情,登革热暴发是指在一个最长潜伏期（15 天）内，在人口相对集中的地点（例如一个社区、居委会、村庄、学校
17、或其它集体单位等），发生3 例及以上本地感染的登革热实验室诊断病例。疾病预防控制机构发现辖区内暴发疫情应在2小时内报告上级疾病预防控制机构和本级卫生行政部门，同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统进行报告。以县（市、区）为单位，近5年首次发现病例者，应通过突发公共卫生事件信息报告管理系统进行报告。,53,个案调查,对所有病例开展详细的流行病学调查。调查病例发病前一个最长潜伏期及病毒血症期内的活动地点、活动时间、活动方式、蚊虫叮咬史、诊疗情况等。输入性病例重点调查病前1天至病后5天的活动情况本地病例还需调查病前15天的活动情况所有个案调查结果电子化，,54,病例搜索,各地出现本地病例和流行季出
18、现输入病例时必须开展病例搜索，也可根据风险评估和疫情控制需要适时开展。按照病例来源采用不同搜索策略（社区搜索、医疗机构搜索），搜索时可利用登记表记录。疫情调查及病例搜索过程中发现的可疑病例均需按要求开展采样检测。对于输入性病例，应详细追查旅行史，重点在与其共同出行的人员中搜索。如调查时发病已超过10天，还应在病例发病前1天至发病后5天（病毒血症期）的生活、工作区域搜索可疑病例。,55,流行季节,任何季节,56,本地疫情病例搜索社区搜索+医疗机构搜索一般从5月1日开始搜索（可根据本地疫情发生时间进行调整）社区病例搜索 以入户调查方式为主。病例定义：发热+体征。当地是否有类似病人、尤其是来自登革热
19、流行区的人群出现，寻找可能的输入病例，查找本地病例的传染源。以感染者住所或工作地点等活动场所为中心，在核心区内搜索病例，1例感染者可划定多个核心区。可根据城区或乡村不同建筑类型，推测伊蚊活动范围，适当扩大或缩小搜索半径。医疗机构搜索 范围为病例所在乡镇卫生院、所在区、县（市）综合性医院或传染病医院以及病例可能就诊的其他医疗机构。病例定义：发热+血常规+体征。病例搜索方式可以借助医院HIS系统及门急诊记录等相关材料进行初筛，对可疑的查看相关记录后最终确定。若出现暴发疫情，则根据疫情调查结果，开展风险评估，确定搜索范围。,登革热媒介伊蚊常规监测,伊蚊幼虫密度监测伊蚊成蚊密度监测伊蚊登革病毒携带状况
20、监测,57,伊蚊幼虫密度监测,用布雷图指数法开展监测 每个区、县（市）选择2个固定监测点和2个流动监测点，要求分布在4个不同的乡镇或街道（比如农村、城区、城乡结合部等不同区域），每点随机抽样调查不少于50户，共200户对登革热传播媒介白蚊伊蚊的孳生环境、幼虫指数进行监测。固定监测点要求全年固定，流动监测点要求每次更换。3-11月份开展监测，每月2次，每次间隔10-15天。当布雷图指数大于10时，提示存在登革热暴发风险，各区、县（市）疾控中心应建议辖区政府组织开展消除蚊媒孳生地和灭蚊工作。,58,布雷图指数：伊蚊密度指标，平均每百户有伊蚊幼虫孳生的的积水容器数。 记录监测点相关信息、调查时的天气
21、情况、监测户门牌号、各种类型容器数及阳性容器数（容器中至少有1条伊蚊幼虫）。 监测的同时对居民进行健康教育，并及时清除积水容器和潜在积水容器。,布雷图指数,户的定义：每个家庭、集体宿舍/单位办公室/酒店的2个房间、农贸市场/花房/外环境/室内公共场所等每30定义为一户。,59,布雷图指数监测注意事项,监测点的选择监测户的选择积水容器的分类阳性容器的定义,60,伊蚊成蚊密度监测,采用双层叠帐法进行伊蚊成蚊密度监测。在开展伊蚊幼虫密度指数监测的区域范围内同时开展双层叠帐法成蚊密度监测。每个监测点选择居民区、公园/竹林、旧轮胎堆放地/废品站/工地等三类生境中的一处，每处做2个帐次，两帐间隔100米以
22、上，4个监测点应覆盖三类生境。4-11月份开展监测，每月2次，每次间隔10-15天。,61,监测点同布雷图指数监测,双层叠帐法,器具：双层叠帐（外层：长宽高：1.8m1.8m1.5m；内层：长宽高：1.2m1.2m2.0m）、计数器、手电筒、电动吸蚊器等。操作：选择居民区附近的外环境作为监测地点，在上午或下午媒介伊蚊活动高峰时段内，诱集者位于内部封闭蚊帐中暴露两条小腿，收集者利用电动吸蚊器收集停落在蚊帐上的伊蚊持续30min，分类鉴定，记录诱蚊开始与结束的时间、地点、温度、湿度和风速。个人防护：收集者着长衣长裤，必要时戴好防蚊帽，但监测过程中不使用蚊虫驱避剂。密度指标：,62,双层叠帐,63,
23、伊蚊登革病毒携带状况监测,以区、县为单位每年采集60只伊蚊雌蚊。每个固定监测点20只，流动监测点合计20只。种类鉴定后置于螺口试管中，按不同捕获地点进行分装（流动点可合并1管），20以下冷冻保存。9月底前送杭州市疾控中心检测。,64,应急监测,启动条件在311月发现输入或本地感染登革热病例时，作为疫情调查处理的重要内容，启动应急监测。 核心区：以感染者住所或与其相邻的若干户、感染者的工作地点等活动场所为中心，参考伊蚊活动范围划定半径200米之内空间范围为核心区。1例感染者可划定多个核心区。 警戒区：在核心区外扩展半径200米范围为警戒区。农村一般以核心区周围自然村、屯，必要时以行政村甚至乡、镇
24、为警戒区。城市一般以核心区周围若干街巷、居委会或街道为警戒区。 监控区：根据不同登革热风险地区疫情大小、流行季节等因素，在警戒区外围划定监控区。,监控区,65,监测内容与方法,所有登革热蚊媒应急监测点均须开展伊蚊密度监测（布雷图指数法和双层叠帐法）以及伊蚊带毒监测。布雷图指数：注意入户数量和比例要求，以及外环境面积折算成户的要求。双层叠帐法伊蚊带毒监测：发生本地暴发疫情时开展，注意数量要求，疫情结束一周内送检。,66,监测频次（应急监测）,布雷图指数法：登革热疫情发生1-2天内，核心区进行1次全面覆盖调查和应急蚊媒控制，随后每2-3天重复进行控制与调查，直至BI小于5；警戒区每周调查1次；监控
25、区每2周调查1次。双层叠帐法：核心区每3天1次，警戒区每周1次；监控区每2周1次。核心区、警戒区、监控区每次各选3个点开展监测。,67,风险评估 布雷图指数（BI） 5：控制登革热传播阈值； 5：传播风险（低度风险）； 10：暴发风险（中度风险）； 20：区域流行风险（高度风险），需要持续清除孳生地和杀灭成蚊。应急处理结束条件 在25天内无登革热新发病例，且核心区内布雷图指数或诱蚊诱卵器指数降至5以下，同时双层叠帐法成蚊密度不高于2（只/人时）。,68,孳生地主要类型和种类,家庭、单位、学校主要孳生地有：饮水缸、储水池或缸、花瓶、花盆等有用的功能性积水容器，闲置的瓶、罐、缸等无用积水容器、竹筒
26、、树洞、汽车轮胎、楼房反墚及雨水沟、地下室集水井等。 外环境、公园等主要孳生地有：绿化带的垃圾薄膜、废弃易拉罐、饭盒、塑料杯积水容器等，闲置或废弃的瓶、罐、缸等无用积水容器、废弃的汽车轮胎、市政管网的管井、竹筒、树洞、植物叶腋等。,69,孳生地处理方法,翻盆倒罐，清除积水。清除废弃的容器，闲置容器逐一翻转倒放。清除绿化带和卫生死角的垃圾，尤其是塑料薄膜、一次性容器。管好饮用水或功能性容器积水，加盖密封，或每57天清刷换水1次，不能定期换水的可放养食蚊鱼等。种养水生植物的花瓶，每57天换水1次，冲洗植物根部，彻底洗刷容器内壁；大型莲花缸、池，可放养食蚊鱼等。竹筒树洞的治理。公园、学校、园林景点的
27、竹筒、树洞要用灰沙等堵塞，或对留根的竹筒，采用“十”字砍刀法，使其有裂缝不再积水。治理轮胎，避免积雨水。如不能有效遮盖，须对废弃轮胎进行打洞，防止积水。对于不能清除积水的轮胎，须使用双硫磷等灭蚊幼剂处理。对于其他不能清除的积水，例如密闭市政管网的管道井、地下室或地下车库的集水井，建筑工地积水等，采取封闭措施，或投放长效灭蚊幼剂控制蚊虫孳生。,70,伊蚊孳生地,71,家居水生植物的孳生地,72,城市居民不要忘了屋顶阳台,73,家居院内各类孳生地,74,家居院内各类孳生地,废器容器,75,空置房是白纹伊蚊的根据地！,空置屋,空置房屋院中废弃的坛、缸、碗、盘皆有孑孓,76,各种单位、建筑工地、菜地的
28、卫生死角？根据地！,77,自然环境和公园各类孳生地,78,自然环境和公园各类孳生地,人工景观池,79,80,81,成蚊控制,成蚊杀灭的一般原则室外成蚊控制以超低容量喷雾为主要措施，配合对蚊虫栖息地（牲畜棚、绿化带等）的滞留喷洒。室内成蚊杀灭以滞留喷洒为主要措施，重点场所滞留喷洒的同时进行超低容量喷雾。处理应从警戒区到核心区，由外到内按次序处理。开展控制效果评价。,82,成蚊控制,超低容量喷雾当发生登革热疫情时，在核心区和警戒区的室内外使用超低容量喷雾机进行成蚊速杀。一般情况下，开始每23天处理1次，连续处理35次，此后根据蚊密度监测结果和疫情进展情况选择超低容量喷雾频次。滞留喷洒当发生登革热疫情时，应对核心区以及医院等重点场所进行滞留喷洒。在核心区范围内重要的蚊虫孳生栖息场所，如周围绿化带、阴凉场所，公共场所卫生状况差的绿化带、社区卫生死角，收治病人医院病房的纱门纱窗及周围环境等进行重点滞留喷洒。滞留喷洒可根据不同药物的性质确定处理频率。长效杀虫剂，可13个月处理一次。,
