1、小儿颅高压的诊治进展,儿童中心PICU_涂仲良,2018.1.3,小儿颅内高压综合症是小儿时期的急症之一，尤其是脑水肿病情进展快，常危及生命，早期诊断，消除病因，积极降低颅内压，往往可挽救患者的生命，近年来对颅内高压形成的机制与治疗方法的研究进展很快，现重点概述小儿颅高压的某些诊治进展。,概 述,一.颅腔内容物,颅腔容积=脑+颅内血容量+脑脊液脑组织：约占颅腔容积的77-78%左右脑脊液：约占颅腔容量的10%左右颅内血容量：约占颅腔容量的10%左右脑膜占的比例很少正常情况下各项保持恒定比例关系,颅压稳定,脑,新生儿脑重约370克，1岁约900克，成人约1500克脑占体重2%，血流量占血循环15
2、%，耗氧量占20%，儿童可达40% 脑约占颅腔77-78%左右，新生儿脑重约370克，1岁时约900克，成人约1500克脑组织水分占75-80%（细胞内液占85%，外液占15%颅高压时脑组织水分被挤出，起一定代偿作用,脑脊液,80%由侧脑室脉络膜丛产生，20%由脑组织其他部位产生。速度0.30.5ml/min,每天更换5次新生儿 515ml婴 儿 4060ml幼 儿 6080ml学龄儿 80120ml成 人 130150ml,脑脊液循环,侧脑室 室间孔 三脑室 中脑导水管 四脑室中孔、侧孔 小脑延髓池环池、桥脑池 视交叉向上大脑表面蛛网膜下腔 蛛网膜粒吸收。,颅内血容量,颅内血容量约占颅内容积
3、的10%血液主要容纳于颅静脉系统当颅压升高时，静脉受压血液 被挤出颅内血容量减少起到代偿作用脑血流量直接影响颅内血容量,脑血流量（cerebral Blood Flow ，CBF）,脑血流量（cerebral Blood Flow ，CBF），即单位时间内通过脑的血容量（CBF）=CPP/CVR CBF正常情况下为40ml/分/100克脑组织当CBF10mmHg对疑有严重高颅压，特别是有局限性脑损害、症状出现的缓慢者切记盲目腰穿检查。,ICP的监测,1.连续颅内压监测2.腰部蛛网膜下腔监测法（LSP）3.前卤压力监测法（AFP）4.脑室压力监测法（IVP）5.硬膜外压力检测法，放置Ladd光纤
4、传感器（EDP）6.硬膜下放置Bolt中空螺栓或导管7.脑实质内放置Camino传感器,腰穿测压,侧卧位时第三脑室与脑脊髓池处同一水平，腰穿压力可代表颅内压力当脑脊液循环通路阻塞，腰穿压力不代表颅内压力用脱水剂后测的压力，不代表颅内压力颅内压太高时腰穿有诱发脑疝可能,十一.治 疗,1 .高渗性脱水剂2 .尿素速尿+白蛋白3 .甘油4 .速尿5 .速尿+白蛋白6 . 3%氯化钠7 .高渗糖8 .醋氮酰胺,9 . 过度通气10 .激素11 .亚冬眠12 .钙通道阻滞剂13 .脑细胞活化剂14 .抗自由基药物15 .高压氧舱12 .脑室脑脊液引流,甘露醇,应用最多效果可靠，副作用较少的高渗脱水剂。剂
5、量：新生儿0.250.5g/kg婴幼儿0.51.0g/kg，45分钟滴完大于3岁0.51.0g/kg，30分钟推注完毕46h一次合并脑疝时每次可加大剂量至2g/kg，可2h一次，用23次后改为4h一次，至少用35天。,1.甘露醇,作用机理：渗透压为血浆的3.66倍渗透性脱水减少CSF生成促进CSF吸收清除自由基跨离子通道拮抗作用降低血粘稠度，改善循环保护脑功能,甘露醇,疗效：1020分钟起效30分钟高峰维持36小时可降颅压4060%连用5次，效果不明显须连用其他药物,甘露醇副作用,加重心脏负荷、导至心衰导至水电介质紊乱当血中浓度55mmol/L时，可直接损害肾小管，引起急性肾衰颅压骤降，可导至
6、早产儿颅内出血或出血加重用药后3-6小时可有反跳,2.尿素,1,脱水作用主要在血脑脊液及血脑之间形成渗透压差，可用10%的GS液稀释成30%溶液，或用10%甘露醇液作为溶媒，配成30%尿素甘露醇混合液。2,作用：用后15-30min起作用，1-2h颅内压降至最低，维 持3-6h。3,剂量：0.5-1.5g/kg/次，2次/日2-3天4,混合液优点：（1）作用强而快；（2）可减少尿素用量；（3）能防止单独用尿素引起颅压反跳。5,副作用及注意事项：（1）有口渴、恶心、呕吐、食欲下降、发热等；（2）肾功能不良者禁用；（3）颅内有活动性出血不宜应用。,3.甘油,10%甘油静脉注射作用比甘露醇快而持久无
7、反跳有发生溶血或急性肾衰的风险口服与甘露醇相似，但作用时间长主张静脉甘露醇与口服甘油相结合,4.3%氯化钠,3%氯化钠作用短易钠水潴留仅用于水中毒和低钠血症,5.葡萄糖,50%葡萄糖可加重酸中毒和脑水肿多不主张用,6.速尿,（1）为髓伴利尿剂（2）可使全身及脑组织脱水（3）用速尿后减少血容量对有心衰及肺水肿者，在使用甘露醇前15min给速尿1次，可减轻心脏负荷，改善肺泡通气（4）可减少CSF生成（5）剂量0.5-2mg/Kg/次，3-4次/日,7.速尿+白蛋白,（1）白蛋白能提高血浆胶体渗透压（2）吸收组织液进入血管内，纠正速尿引起的血容量不足 （3）白蛋白分子大，不易漏出血管外（4）20%白
8、蛋白，0.5-1g/kg/次/日 ，可单用NS或10%葡萄糖水稀释至5%后静滴,8.醋氮酰胺,抑制脉络膜丛碳酸酐酶作用减少CSF的生成口服作用快2小时达血峰值2448小时起作用510mg/kg/次,9.过度通气,PCO2降低脑血管收缩脑血流减少，降低颅压起效快34分钟生效作用持续24小时,10.地塞米松,其降ICP作用机理，可能是综合性的：1.减少血脑屏障通透性，减少CSF生成2.稳定溶酶体膜与细胞膜3.桔抗氧自由基4.钙通道阻滞作用，影响阳离子主动转运5.通过对5-羟色胺作用，稳定脑毛细血管内皮细胞间紧密连接处6.尚有非特意性抗炎、抗毒作用，对血管源性脑水肿效果最佳。,11.其他,亚冬眠钙通
9、道阻滞剂脑细胞活化剂抗自由基药物高压氧舱,脑疝的治疗,应分秒必争选用强有力的脱水剂，大剂量快速静脉推入缩短给药时间，可2小时一次，连用了3次后改为4小时一次 为避免复发，脱水剂至少连用3-5天用药不能纠正者，可进行CSF引流,控制性CSF引流,1 .经前囟，将穿刺针管置于侧脑室内2 .颅管钻孔术后，将穿刺针留置于侧脑室借助于颅压检测控制CSF引流速度，也可通过调节引流瓶位置控制CSF流出速度。优点：1 .对脑疝有起死回生功能2 .可直接引流出CSF3 .增加水肿脑组织与CSF间压力差注意事项：1.插入引流瓶针尖之顶点高于穿刺部位80-120mm，如颅内压力超过此数，CSF即可自行流出，一般2-
10、3滴/分即可；2 .引流过快，可出现恶心、呕吐等不良反应；3 .保护和维持脑代谢功能。,特殊情况脑水肿与ICH压诊治问题,新生儿BE、ICP时治疗问题 BE合并心衰时脱水与液体疗法BE合并重症代酸不同情 况颅高压时液体疗法,新生儿BE、ICP时治疗问题,（1）国内仍有许多医院采用甘露醇+速尿治疗新生儿BE（2）联合应用可预防甘露醇导致的血容量骤增与心衰，然而甘露醇与速尿均能强烈地脱水与利尿。（3）因此，现多主张新生儿抗BE应首选速尿、白蛋白与地塞米松等，甘露醇慎用为好，对个别严重ICP与脑疝，可酌情在利尿后小剂量应用甘露醇1-2次为宜。,BE=brain edema,BE合并心衰时脱水与液体疗
11、法,（1）先治疗心衰，应先强心、利尿、扩血管与应用地塞米松等以减轻心脏负荷。在利尿过程中对BE也有脱水作用。（2）用白蛋白缓慢提高胶体渗透压，吸取组织液进入血管内而使脑组织脱水。（3）后根据病情、心功能、BE程度与水、电解质情况进行“慢补慢脱”或“稳补稳脱”。（4）此类病儿一般不用甘露醇，因脱水过快、过猛，对心衰不利，且加重心脏负荷。,BE合并重症代酸,既不限制入水量，又应用较大量的4%碳酸氢钠纠酸，会不会因水，钠入量过多而加重脑水肿。（1）甘露醇大量应用常导致血容量不足与低钠血症。（2）若对BE患儿给予底渗液则会导致低钠性BE，尤其是急性BE，低渗液不利脱水治疗。（3）目前采用边补边脱的液体
12、疗法，使患儿始终保持轻度脱水状态而没有水钠储留。（4）多采用高渗液或等渗性含钠液，使血浆渗透压呈高渗状态，以协助脱水与降低ICP。（5）实践证明“边补边脱”液体疗法，应用甘露醇等脱水剂时不限制液体入量与酌情选用4%或2%高渗性碳酸氢钠为首批抢救液等原则是合理的。,不同情 况颅高压时液体疗法,急性脑水肿第一线三联药物：甘露醇+速尿（常与白蛋白合用）+DXM。婴儿或有心肺肾功能障碍的脑水肿与高颅压：首选速尿+白蛋白+DXM三联。脑水肿伴脱水、休克或大量利尿者：采用快补，慢脱。脑水肿合并脑疝或呼衰者：采用快脱，慢补，以防加重脑水肿。脑水肿合并心肌炎者：采用先利尿、再慢补，慢脱或稳补，稳脱，以防加重心
13、脏负荷导至心衰。轻度或灰复期脑水肿者：采用少补少脱。,急性脑水肿和颅内高压抢救常规,临床表现,防治脑疝,（1）缩减脑组织：20%甘露醇：2.5-5ml/（kg*次），iv，30分钟完成，q4h，48-72小时后需和其他降颅压药交替使用10%甘油果糖5-8ml/（kg*次），iv，q12h白蛋白+呋塞米：qf3%高渗盐水：6.5-10ml/（kg*次），0.1-1.0ml（kg*h），iv，保持血钠正常高值范围激素不推荐使用有心功能和肾功能障碍患儿应慎用甘露醇（2）减少脑血液量：亚低温治疗（见亚低温章）控制惊厥（见惊厥持续章）过度换气：一般PaCO2降至25-30mmHg，持续1-2小时，但PaCO2不能小20mmHg，最好在脑氧监护情况下使用。（3）减少脑脊液量：穿刺降压术V-P分流术（4）手术：去骨瓣降压术原发病灶清除术,降颅压治疗,Thanks,
