1、肝癌射频消融治疗,日照市人民医院肝胆外科梁 锋,肝癌治疗的现状,原发性肝癌（HCC）及转移性肝癌（MLC）是两种最常见的肝脏恶性肿瘤，预后很差。已证明包括全身放疗及化疗在内的常规治疗效果欠佳，相反，其毒副反应严重的影响了病人的生存质量 。手术切除被认为是唯一可能取得治愈效果的手段。,困扰外科医生的难题,只有约25%的患者可以手术治疗肿瘤数目过多、体积过大；肿瘤位于不可切除的位置；肝储备不足以耐受手术；其它疾病使手术风险增大；创伤过大；晚期肝癌切除率低；复发后二次手术困难。,局部消融技术为肝癌的治疗提供了新的途径,具有微创特点，在肝癌的治疗领域有广泛的应用前景；为不宜手术的患者提供了治疗机会；不
2、仅适用于早中期的肝癌，对于晚期肝癌也有较好的效果；部分小肝癌患者甚至能达到根治效果。,肝脏肿瘤微创治疗技术,经动脉导管化疗栓塞术（TACE）局部物理消融技术 射频消融术（radiofrequency ablation，RFA)微波消融术（microwave coagulation therapy，MCT）激光消融术冷冻消融术聚焦超声消融（high intensive focused ultrasound，HIFU）经皮药物治疗酒精、醋酸、盐酸等药物,经动脉导管化疗栓塞术（TACE）,TACE是目前不能切除的大肝癌治疗的首选方法：肝动脉栓塞可致癌灶缺血坏死，但由于癌结节周边有门静脉侧支血供，单纯
3、栓塞治疗难以达到根治目的，且并发症率及死亡率较高。栓塞配合局部灌注化疗药物可杀伤更多癌细胞。多次栓塞能达到更好的疗效。,微波消融,原理：肿瘤组织被微波辐射后，吸收微波产生高速振荡，进而转化为热能，温度可达60，使肿瘤组织凝固坏死。疗效：Dong B等报道234例患者共339癌结节，证实92.8%的癌结节无瘤组织存活，获得了较理想的治疗效果和生存率。局限性：凝固灶范围较小，消融灶为梭形，直径大于2cm的肿瘤容易发生肿瘤残留。,激光消融,原理：光能吸收后转化为热能。光可以直接被吸收、被组织散开后再被吸收，后吸收方式引发的穿透力更大，能量分布也更为均匀。引起肿瘤细胞坏死。疗效：Verhoef C等报
4、道24例肝癌患者，LP治疗后79.2%（19/24）的病例出现完全坏死，术后平均随访14个月均无原位复发。有两个因素限制激光消融的推广：1、使用及安装纤维光学技术费用高昂；2、与RFA相比无明显优势。,冷冻消融,原理：氩氦刀冷冻法。当冰球形成后，其效应导致蛋白质变性、微血管破裂造成缺氧等联合作用导致靶区细胞死亡。氩氦刀用常温高压氩气制冷，用常温高压氦气复温，骤冷骤热的过程使冰球爆裂，达到更好的效果。疗效：Ruers等随访30例，总的1年和2年生存率分别为76%和61%。局限性：冷冻极较大，开腹术是标准路径。大面积冷冻及多点冷冻时，通常会引起严重并发症，如出血症、胆瘘、瘘管、肝外脓肿、肝破裂衰竭
5、。复发率较高。冷冻设备费用昂贵，限制了它的广泛应用。,药物消融,原理：采用瘤体内注射乙醇或醋酸，可以使局部肝癌细胞脱水、凝固、坏死。还可破坏血管内皮导致癌细胞缺血坏死。疗效：Arii S等报道一组4037例多中心前瞻性研究，达到了较好疗效，小于3cm的单个肝癌，完全消融率达80%，而并发症较少；随着肿瘤的增大其效果逐渐变差。局限性：治疗HCC疗效尚满意，但MLC较差。胆管或大血管注入、疼痛，对较大肿瘤疗效较差。需多次反复注射。此外，酒精在肝脏肿瘤内不能精确地均匀分布，因此有肿瘤细胞残留。,射频消融原理,通过电极针传导至肿瘤组织的交变电流震动周围的组织离子，离子震动致使摩擦生热，并传导至邻近组织
6、，在电极针周围产生一个球型毁损区，符合多数肿瘤形态。50以上的温度可使组织凝固性坏死。临床上，紧邻电极的组织被加热到大约100。这样高的温度可确保热毁损区达到预定范围。,射频消融治疗原则,1. 射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）；2. 治疗前充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制订治疗方案、策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗；3. 选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程；4. 适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。,射频消融适应症,1. 单发肿瘤，最大直径5cm；或者肿瘤数量3 个，最大直径3cm；2
7、. 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯；3. 肝功能分级Child-pugh A 或B，或经内科治疗达到该标准；4. 不能手术切除的直径5cm 的单发肿瘤或最大直径3cm 的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分；,射频消融禁忌症,1. 肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌；2. 伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯；3. 肝功能Child-pugh C，经护肝治疗无法改善者；4. 治疗前1 月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；5. 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者；,6. 顽固性大量腹水，恶病质；7. 活动性感染、尤其是胆道系统炎症等；8. 严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭
8、；9. 意识障碍或不能配合治疗的患者。,第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应视为禁忌，仍然可以采用射频消融治疗控制肝内病灶情况。,射频消融的治疗程序,肝癌射频消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。1. 经皮肝癌射频消融治疗（超声或CT 引导）：2. 术前禁食8 小时，详细超声检查（或阅读CT 片），明确肝脏病灶情况，制订合理的进针路径和布针方案。3. 麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。,4. 手术区域常规消毒、铺巾。5. 再次全面超声或CT 扫描，确定进
9、针点、进针角度和布针方案。尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。6. 尽量选择肋间进针，超声/CT 引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤。,7. 参照消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到0.5cm 的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拨针时进行针道消融，防止术后出血和肿
10、瘤沿针道种植。8. 治疗结束前再次超声/CT 全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5-1.0cm 的安全消融边界，排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症可能。,9. 经腹腔镜射频消融治疗（适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT 显示不清或难于经皮穿刺者）：常规腹腔镜操作，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及肿瘤；必要时，应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数量及部位；分离并隔离保护周围正常组织器官；将射频针经皮穿刺入腹，并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可（应用止血钳等器械）间断、多次阻断入肝脏血流，以提高
11、消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤。,10. 开腹射频消融治疗（适用于上述2 种方法难于实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者）：常规开腹；游离肝周韧带，暴露肿瘤；保护周围正常组织器官；术中超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤；关腹。,11. 术后常规禁食、监测生命体征4 小时，卧床6 小时以上，注意监测血常规、肝肾功能等。并给予护肝、预防感染、镇痛、止血等治疗，预防并发症的发生；发生并发症应积极处理。,女，68岁，HC
12、C,RFA术前CT,RFA术后6个月复查,RFA开始,RFA进行中,M 74. HCC, RFA 前/后6月,射频消融并发症,并发症的分类及分级：可以分为轻度并发症和重度并发症。轻度并发症（minor complication）：A 级：无需治疗，无不良后果；B 级：需少许治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察。 重度并发症（major complication）：C 级：需要治疗、住院时间延长48小时；E 级：导致了长久的后遗症；F 级：死亡。,文献报道，射频消融具有很高的安全性。文献报道：死亡率为01%，并发症发生率为012%。轻微并发症发生率约为4.7%，主要有发热、疼痛、皮肤浅度烧伤、少
13、量胸腔积液、少量气胸等；严重并发症发生率约为2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭、肠穿孔等。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是减少并发症发生率的重要方法。,1. 消融后综合征：主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护，输液，止痛，对症处理，定期检测肝肾功能。2. 感染：主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防：严格无菌操作，术后可应用抗生素预防感染。3. 消化道出血：主要原因是食管下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗：伴有严重门脉高压的患者，术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出血。
14、出血后治疗：检测生命体征，禁食，积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等，必要时内镜下止血。,4. 腹腔内出血：临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅，穿刺后肿瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗；对于表浅病灶，最好采用腹腔镜下或者开腹直视下进行，经皮射频治疗时，尽量减少穿刺次数，针道消融，消融结束后应再次超声或者CT 扫描，确定有无肿瘤破裂、出血等表现。治疗：检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。,5.
15、肿瘤种植：主要为反复多次穿刺造成。预防：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位。6. 肝功能衰竭：主要原因是治疗前肝硬化程度重，肝功能差；或者发生严重并发症（如感染、出血等）。预防和治疗：严格掌握适应证，肝功能Child-Pugh C 级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证；术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，积极护肝治疗。,7. 邻近脏器损伤：肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下
16、射频消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。,射频消融疗效,治疗后一月复查肝强化CT/MRI，或者超声造影，以评价消融疗效：1. 完全消融（Complete Response，CR） 肝脏强化CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化。2. 不完全消融（Incomplete Response，ICR） 肝脏强化CT/MR 或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他的治疗手段。,射频消融术后随访,术后前2 个月每月复查肝强化CT/MRI
17、，或者超声造影，以及肝功能、肿瘤标记物等，观察病灶坏死情况和肿瘤标记物的变化。之后每23 个月复查肿瘤标记物，超声造影，或者肝强化CT/MRI（超声造影和CT/MRI 相间隔）。两年后每36 个月复查肿瘤标记物，超声造影，或者强化CT/MRI（超声造影和CT/MRI 相间隔）。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况如下：,1. 局部肿瘤进展（local tumor progression）：肿瘤完全消融后，在消融灶的边缘出现新的病灶，新病灶与消融灶相连；2. 新病灶（new lesion）：肝内其他部位新发生的病灶；3. 远处转移（distant recurrence）：出现肝外的转移灶。,（一）
18、 高风险部位肿瘤的射频消融肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位，均为危险部位。这些部位的肿瘤进行射频消融治疗存在热损伤邻近脏器或脉管、肿瘤破裂、出血等风险，因此要特别小心。对于高风险部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护。也有报道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射频消融治疗的报道。尽管如此，文献报道危险部位的肿瘤射频消融治疗的疗效与其他部位的肿瘤治疗效果没有明显的差异。,（二） 大肝癌的射频消融目前应用的射频消融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为3.05.0cm，所以对于5.0cm 的肿
19、瘤，单点射频治疗较难达到完全消融。文献报道采用多面体几何模型多针多点治疗大肝癌的布针方案，进行反复多次的消融，可以使消融范围达到7.0cm 以上。（三） 射频联合其他治疗方法据文献报道，射频消融联合肝动脉栓塞化疗（TACE）、瘤内无水酒精注射（PEI）等，可以提高疗效；特别是对于肿瘤大于3cm 或者多个肿瘤，联合治疗是最合理的选择。对于射频消融治疗失败者，应选择其他治疗方式，如手术切除、肝动脉栓塞化疗、分子靶向药物如索拉非尼等；伴发远处转移者，应考虑联合应用有效的全身性药物治疗。,肝癌微创外科治疗的展望,经皮射频消融为小肝癌根治性治疗提供了一种新的手段，经过技术的提高和经验的积累，其疗效已经与手术切除相近，近期疗效优于手术切除，达到根治性效果，在条件许可和技术上有保证的情况下，可部分代替开腹手术切除。,吴孟超 院士(东方肝胆外科医院）,展望,学者们认为，射频消融技术是具有与手术效果相同的微创手术，在肝癌高发的我国，有可能成为一种常规的肝癌治疗方法。,总结,射频消融技术为目前国际上受到广泛关注的治疗手段，具有安全、有效、微创、适应证广、并发症少的特点。 但射频消融技术的正确和熟练使用，还有赖于医生的经验积累。,
