1、2017年全国神经内科康复诊疗与护理学术会分享,神经内科 刘颖,一、摄食-吞咽障碍的评定与康复,吞咽障碍的概述,吞咽障碍是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。常发生于脑卒中、颅脑损伤、帕金森等人群。吞咽障碍除了影响患者正常的食物摄入，造成营养不良外，还会 引起呛咳、误吸和肺部感染。,吞咽的过程,吞咽食物必须通过3个“门”3个“房间”3个“门 ”：口唇、咽喉入口处、食道入口处3个“房间”：口腔、咽喉、食道 食物只有顺利的通过这3个门及3个房间，才能完成正常的吞咽动作。,完成摄食-吞咽过程的基本条件,吞咽生理过程,脑卒中后吞咽功能障碍为前三期单独或同时发生障碍,吞咽障碍的临床症状,吃饭时出现呛
2、咳吃饭费劲饭后声音嘶哑痰的性状及量的变化进食时间延长进食感到疲劳咽喉部异常感等,患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。,正常：在5秒内喝完，分数在1分；可疑：饮水时间5秒，分级在2分；异常：3分以上。,吞咽功能评定 洼田饮水试验,意识清楚；无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定；脑血管病变无进行性加重；用饮水试验确认有吞咽反射；能充分咳嗽（随意或反射性）；无明显舌、咽喉运动下降；口腔内清洁、湿润。,吞咽功能训练的前提,吞咽障碍的训练方法,1.基础训练,又称间接训练，是针对与摄食、吞咽活动有关的器官所进行的功能训练。,主要是下颌、面部、腮部及唇部的肌肉运动训练。下颌、面部、腮
3、部运动唇部运动,1.基础训练 局部肌肉运动控制训练,1.基础训练 舌训练,舌部被动训练舌部主动运动舌部抗阻力运动,2. 基础训练 冷刺激,咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射。,软 腭,腭 弓,舌 根,2. 基础训练 呼吸训练和有效咳嗽训练,腹式呼吸缩唇呼吸有效咳嗽,强化提高呼吸系统的反应性，达到排除分泌物、预防误吸的目的,3.进食训练 进食体位,半卧位：床头抬高30-60，半卧位，头部前屈，偏瘫侧颈下用小软枕或毛巾垫起，偏瘫侧肩部以软枕垫起，喂食者位于病人的健侧。,床头抬高30-60,患侧颈部、肩部垫高,头部前倾,喂食
4、者位于健侧,3.进食训练 进食体位,坐位：只要病情允许，就应该允许病人坐起进食。进食时，让病人全身放松，头部略向前倾，颈部微微弯曲，躯干直立，患侧手放在桌子上。,头部前倾,颈部弯曲,患手置于功能位,3. 进食训练 食物选择,密度均匀适当黏性而不易松散易变形，已利于通过口腔和咽部不易在黏膜上残留以偏凉食物为宜,3.进食训练 喂食方法,掌握一口量，即每次最适于吞咽的入口量(正常成人约20ml)对病人以3-4ml开始，以后增加至一汤匙为宜。从病人的健侧喂食，尽量把食物放在舌根处。成人每次进食量不超过300ml。,3. 进食训练,吞咽和空吞咽交互进行：侧方吞咽：点头样吞咽 每次证实完全咽下后再喂第2口
5、，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜，进餐后30分钟内不宜翻身、叩背、吸痰，采取半卧位或坐位。,二、肢体康复训练新理念,传统康复手段,良肢位的摆放、体位转移和关节活动度训练站立、步态康复训练肌张力变化和痉挛的训练强制使用训练作业及ADL训练,良肢位,脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位，鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采取仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。（I级推荐）,良肢位坐位训练：早！不宜马上90坐位，可先取30坚持30分钟后，再依次过渡到45，60，90。,仰卧位,健侧卧位,患侧卧位,持续性被动活动（CPM）,脑卒中卧床期患者应坚持肢体活动度锻炼，注意保护患侧肢体，避免
6、机械性损伤（I级推荐）。,病情稳定后3-4日开始训练；从健侧开始，参照健侧关节活动范围再做患侧；从大关节到小关节循序渐进，动作轻柔；重点是肩关节外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻；每天做2-3次，直到主动运动恢复。,床上移动,脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（I级推荐）。,桥式运动：主要是加强伸宽屈膝肌的练习，可有效防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的偏瘫步态，为站立打下基础。Bobath握手训练：双手手指交叉，患手拇指位于健侧拇指之上。,健侧翻身患侧翻身从卧位到坐起训练,坐位及站立平衡训练,脑卒中患者
7、应在病情允许后尽快离床，借助器械进行站立及步行训练（I级推荐）。,肌力训练和康复,脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉针对性的进行渐进式的抗阻训练，可改善脑卒中瘫痪肢体的功能（I级推荐）。,强制性训练,是指使用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性废弃”得到逆转。,机器人辅助手训练,脑卒中康复治疗新进展,运动想象疗法镜像疗法经颅磁刺激,运动想象疗法,是指在没有明显肢体活动的情况下，内心反复模拟和排练运动活动的过程，根据运动记忆在大脑中激活某一特定的区域从而达到提高运动功能的目的。20世纪80年代末逐渐应用于功能训练。它通过想象以改善运动技巧形成
8、过程中的协成模式，并给予肌肉额外的技能训练机会，从而有助于学会技能或完成活动。,镜像疗法,是通过视觉反馈，即患者通过观察镜子中健侧肢体成像，激活大脑中的镜像神经元系统，从而改善患侧肢体运动功能。,特点A：像镜子一样能映射出别人脑的活动即直接在观察者大脑中映射出别人的动作、情绪、意图等的一类具有特殊映射功能的神经元。特点B：大脑关于动作计划和执行的区域在观看和想象动作时会被激活，即镜像神经元被激活，从而重组功能以补偿运动缺陷。,镜像系统用于脑卒中上下肢及手功能康复,有文献报道：运动观察（视频或镜像），运动想象均可通过激活镜像神经元，有利于卒中患者偏瘫肢体运动功能的改善（包括上肢、下肢、手功能等）
9、以及日常生活能力的提高。,经颅磁刺激治疗,是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经点活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。,三、脑卒中患者的膀胱管理,脑卒中对膀胱功能的影响,尿失禁是脑卒中的后遗症之一；研究表明：脑卒中后50%-70%的患者合并短暂性尿失禁，15%-30%患者并发永久性尿失禁；Brittain等研究包括2800名脑卒中患者，住院时，32%-79%合并尿失禁，出院时25%仍遗留尿失禁；Taub和他的同事通过脑卒中患者首次尿失禁出现的时间预测3个月、12个月的致残率。特异性达78%。,神经源性膀胱,神经源性膀胱（n
10、eorugenic bladder，NB）是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍。神经源性膀胱的临床表现：尿潴留、尿失禁、尿潴留+尿失禁。,留置导尿是发生尿路感染的高危因素约有20.8%-31.7%的院内感染为尿路感染，约80%的尿路感染因留置导尿引起。 美国院内感染发生率中,尿路感染排在第一位.在中国尿路感染的发生率在院内感染中仅次于呼吸道感染,排在第二位 留置导尿引起的医院尿路感染的严重性应引起临床医护人员的足够重视,定时夹闭尿管对改善膀胱功能无明显改善!,推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法,间歇性导尿(Intermittent Catheterization IC),另
11、一研究Esclarin De Ruz A, Garcia Leoni E, Herruzo Cabrera R. J Urol 2000;164(4):1285-9.100个患者在任何一天发生尿路感染的人数间歇导尿：0.4留置导尿：2.7,肾盂：感染,80位患者 置留导尿：25% 间歇性导尿：5% (p=0.01) -Turi MH, Hanif S, Fasih Q, Shaikh MA. Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization (CISC) vs in
12、dwelling catheter. J Pak Med Assoc 2006;56(9):401-4.,IC 评价,间歇导尿可以完全排空膀胱，降低膀胱残余尿量减少尿路感染、尿结石和肾功能受损的发生 ，是进行膀胱护理的最安全的方法 。,间歇导尿,在无菌或清洁的条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律的排空尿液的办法。可分为无菌性间歇导尿和清洁间歇导尿。,目的,可使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，使膀胱过度充盈。规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统感染。使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,适应症,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿量80ml-100m
13、l）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者。神志清楚并主动配合。,禁忌症,尿道严重损失或感染患者神志不清或不配合接受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向,时机选择,两次导尿之间能自主排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次。两次导尿之间能自主排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次。当残余尿量少于100ml时或为膀胱容量的20%以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。,饮水计划,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor i
14、ncididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.,注意事项,导尿次数根据病人情况而定，一般每日4-6次，每次隔4-6h；切勿尿急时才导尿；保持膀胱容量500ml，避免感染；保持每日饮水1800-2000ml，尽量白天饮水，夜间勿饮水；如在插管过程中遇到阻力，请暂停10-30s，并嘱患者深呼吸，待身体放松后将尿管拔出1cm，再慢慢插入。,6.若因
15、尿管痉挛而不能拔出尿管时，可停顿5-10min后再拔管，切勿强行拉出。7.为女病人导尿时，若误入阴道，应更换尿管重新插入。8.如患者膀胱高度膨胀，排放尿液时不易过快且不应超过1000ml。,注意事项,脑卒中与间歇导尿,间歇导尿技术运用于脑卒中排尿障碍，可有效降低尿路感染缩短恢复自行排尿时间保护肾功能提高生活质量,间歇性导尿管与普通尿管的区别,全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿管不会移动灌入蒸馏水后30秒润滑，开始使用,总结,1）膀胱管理的目标是为了保护其肾功能，防止尿失禁。2）膀胱反复感染是引发上尿路损伤最大的风险因素，在进行尿路管理时，应以不引发膀胱感染为目标。3）能达成上述目标的最为优秀的方法为“间歇性导尿法”。,谢谢大家！,
