1、支气管镜检查与CT定位,聂云强 临沂市人民医院呼吸科,临床意义,一、支气管镜所能到达的部位：4-6级支气管。二、支气管腔内病变：内镜可以较容易获取标本诊断，但内镜下活检阳性率与所在部位有关系如右肺上叶前段、尖段不容易取检，左肺尖段、后段不易取检。三、周围性病变：CT定位肺段，尤其是内镜下段支气管腔内未见肿物时CT定位显得很重要。取检方式：TBLB、刷捡及肺泡灌洗等。四、取检的阳性率：与病变侵犯方式有关系，腺癌TBLB阳性率高。五、内镜检查与外科手术：是否可以胸腔镜手术及对切缘的影响。,前段病变的CT与内镜,4mm左右的检查型内镜取检较容易，6mm左右的治疗型内镜取检较困难，奥林巴斯内镜的活检通
2、道在右侧。,CT定位方法与取检,CT定位肺段CT判定支气管内是否侵犯经支气管肺活检(TBLB)肺泡灌洗（BAL) 活检刷捡经支气管针吸活检术（TBNA）,CT定位肺段的方法：CT层面与段支气管开口,尖段管腔与水平位垂直显影率高,左肺前段动脉与左肺动脉呈鱼钩样改变，前段的标志。,肺段的定位：叶间裂与肺静脉,前段左肺上叶前段静脉分支区分前段和舌段，左肺上叶,左肺上叶 尖后段静脉分支是前段与尖后段的分界线,水平裂与静脉-肺段划分的依据,王守安,张兆明,刘树伟等.MSCT后处理技术在左肺上叶肺段划分中的应用.中国临床解剖学杂志.2009,27(6):681-685.,舌段内镜,双肺下叶背段管腔开口处,
3、背段、舌叶、中叶开口几乎在同一水平位,左肺下叶CT,左肺下叶管腔的分布是内镜下所见的管腔分布,下叶基底段的图,左肺下叶内镜图,右肺下叶,同一患者CT层面相距15mm，右肺内侧段走行独立，前段、外侧段、后段共干。,右肺下叶内镜图,右肺下叶内侧段独立走行，较好确定。,内镜下的解剖标志,主动脉弓圧迹,主气道远端软骨环及左右主支气管软骨环分界,右肺分嵴处,左肺分嵴处,CT判断支气管是否受侵犯有局限性,CT对支气管粘膜病变分辨率差，内镜可以鉴别,中心病变的CT隐匿性内镜可以鉴别感染还是肿瘤导致的阻塞性肺炎内镜能发现支气管内T1期肿瘤,CT隐匿性肿瘤的内镜诊断,支气管内肺部肿瘤（T1期）的诊断,病理结果,
4、支气管内肿瘤伴阻塞性肺炎,管腔狭窄局部坏死，粘膜皱襞增宽，出现阻塞性肺炎,支气管内种植转移,肺癌管腔内侵犯方式与取检方式,鳞癌： 腔内可见肿物易坏死，有较高的阳性率(Biopsy)腺癌： 管腔内侵犯呈浸润性，外周多见，因此判断所在肺段很重要(TBLB )。小细胞癌： 基底膜下转移有时阳性率低，常规取检活检、刷捡必要时TBNA。大细胞癌： 取材小难以确诊。非肿瘤性病变：防污染取样，肺泡灌洗等,鳞癌CT与内镜表现,活检的肿物往往不是原发灶而是转移的病灶,腺癌CT与内镜表现,未侵犯管腔，CT定位肺段很重要,病理结果,腺癌的CT与内镜,腺癌有较强的侵犯性，与基因或分化程度有一定的关系。,内镜图,病理结
5、果,小细胞癌CT与内镜表现,侵透支气管粘膜，如沿基底膜转移不侵透支气管粘膜活检阳性率低,病理结果,CT与内镜下不同表现,纵膈窗强化,内镜下表现,病理结果,CT定位与内镜检查联合,冷冻治疗后复查,局部联合激素,粘液栓可以支气管内肿瘤的早期表现，内镜是发现管腔内病变的首选方法,影像特征与活检阳性率的关系,早期表现为中心性气道狭窄或阻塞,2014.03,2014.09,总结,1.CT检查的重要性：明确是否有病变，病变可能的性质，对周围结构的影响。CT定位为下一步内镜检查做准备。2.明确病变在CT的表现形式：准确选择取检方式（管腔内肿物活检，周围性肿物TBLB,管外压TBNA）。3.对于CT隐匿性病变要注意间接表现形式，必要时CT重建。4.支气管检查是周围性、中心性肺癌诊断的首选方法，内镜可以发现CT不能发现的病灶。,谢谢大家,
