1、糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房,消化内分泌科,护理查房目的：,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.,酮症酸中毒定义：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。
2、多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头痛、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现：,三多症状,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑水肿、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症
3、酸中毒为首发表现。,1.病史：患者，男，65岁。因多饮、多食、多尿多年，尿失禁、发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、神志恍惚1天入院.既往有“2型糖尿病”病史5年，入院时患者神志恍惚，呈昏睡状态，呼吸深快且有烂苹果气味。测快速血糖为HI。,典型病例：,2.查体 ：体温38.7，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，心率98次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆，无压痛及反跳痛。3.辅助检查（急查） 血生化： PH：7.30 血糖（32.6mmol/L) 、 尿常规：尿糖:(+ + + +)， 尿酮体:(+ +)， 尿蛋白:(+ +).,诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）,4.治疗
4、遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。,（04/8）、血生化： 血糖（32.6mmol/L) 、PH:7.30 尿常规：尿糖:(+ + + +)，尿酮体:(+ +)，尿蛋白:(+ +).（06/8）血生化： 血糖（18.6mmol/L) 、PH:7.36尿常规：尿糖:(+ + )， 尿酮体:(+ )， 尿蛋白:(+ +).07/8 血生化：血糖（10.4mmol/L) 、PH7.35 尿常规：尿糖:(+ )，尿酮体:(-) 尿蛋白:( +).08/8 血生化：血糖（7.8mmol/L) 、PH:7.36 尿常
5、规：尿糖:(+ )， 尿酮体:(-)尿蛋白:( +).11/8随机空腹微量血糖6.0mmol/L,血糖、尿酮体检测结果,原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应积极补液、小剂量胰岛素疗法、补充电解质，必要时补碱，维持酸碱平衡，去除诱因。,DKA抢救要点,是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、
6、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。,1.输液：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,2.小剂量胰岛素疗法：,最常采用胰岛素持续静脉滴注，开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水500ml中持续静脉滴注，每输完一组液体测一次随机微量血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时
7、下降3.9-5.6mmol/L，可维持原滴速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素用量。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢输液滴速。当血糖下降至13.9mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴入，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/h或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。DKA主要由
8、酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。当血PH7.1，HCO3-5mmol/L时就要补碱（用5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml静脉滴入）输碱不宜过多、过快。 加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。,3.纠正电解质及酸碱平衡失调：,4.加强基础护理：,护理诊断,1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关；2.发热可能 与肺部感染、泌尿系统感染有关；3.急性尿潴留可能 与神经源性膀胱、前列腺增生有关；4.自理缺陷(全部) 与意识障碍有关；5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等
9、) 与信息来源受限有关。,6.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。7.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。8.活动无耐力 与下列因素有关：1卧床时间长；2脑组织损伤恢复期，身体虚弱。9.记忆障碍 与脑组织损伤有关。,1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静病房,卧床休息,吸氧,对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生, 专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续
10、静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每24小时测血酮体、电解质、CO2-CP1，每0.5-1小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每2小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。 8）另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡
11、觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。,DKA病人常见护理诊断及措施,2.尿潴留 ；1定义个体处于膀胱不能完全排空状态。2诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。3原因及促发因素：糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神经损害；2、晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；3、神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿潴留。4护理目标：患者尿潴留在10分钟内解除；患者在24周内恢复排尿功能；患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。,5、护理措施1)无菌导尿，暂时保留尿管。2)每天 给予尿道口护理1 2 次, 严格无菌操
12、作。协助翻身时, 避免拖拉尿管, 防止脱出。3)每日进行腹部按摩（顺时针环行），每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。 4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。 5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。,3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关；1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时
13、测量一次。4）加强口腔护理 保持口腔清洁。5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。,4、有并发低血糖的危险： 与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 1）密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿
14、、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,5.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关. 护理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换
15、，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。,6.潜在并发症血栓栓塞 护理措施： 卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予静滴活血化淤的药物改善微循环，减少血栓形成的作用。一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血
16、栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。,护理评价,经过以上治疗及护理措施，可以避免出现的护理问题有：体液不足；体温过高；尿潴留；呼吸型态改变(深大呼吸)；有感染的危险；有皮肤完整性受损的危险；有血栓栓塞、脑水肿及肾衰竭的发生。,护理目标部分实现的有：营养失调：患者及家属已配合饮食治疗，但仍需进一步改善饮食结构，增加维生素类的摄人。自理缺陷：患者恢复部分生活自理，但在沐浴、执行治疗方案时需由他人协助。知识缺乏：由于年龄、文化程度的原因，虽掌握了粗浅的疾病、饮食及用药知识，但仍缺乏运动和自我防护知识，已告知家属进行教育和协助。另外，患者对低血糖的自我感知及处理。,健康宣教,依据本
17、病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒、保暖，避免受寒，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,倾我之力，让每一位护理工作人员都茁壮成长!倾我们之力创护理精品，铸就一八七护理新的篇章!,让我们携手努力！,
