1、护理评估,内 容,一般状态评估,3,发现问题,解决问题,评估,评价,未解决,任何护理操作和措施必须从评估开始,护理评估,护士通过自己的感官和借助物理手段或辅助工具和传统的医学检查方法，心理测试等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境等整体状况的一种护理评估方法。,定义,护理评估方法和工具,听诊器,评估量表,交谈法,礼节性的交谈开始；从主诉开始；避免暗示和重复；语言通俗易懂；避免不恰当的医学术语；核实患者情况；危重患者，作简单的问诊后及时处理,一般资料及入院方式；现病史、治疗经过（用药、检查）；一般状况；既往史、过敏史、手术史、输血史；妊
2、娠与月经史；婚育史；个人嗜好及心理状态,主诉与现病史,问诊,主 诉：最主要的痛苦，最明显的症状或体征,现病史：起病情况与患病时间 症状特点 病因与诱因 病情演变 伴随症状 诊治经过,护理体查,环 境：安静，光线明亮患 者：平静呼吸，注意保暖检查者：自我介绍，态度和蔼，剪短指甲，洗手（减 少疾病传播），手要温暖，一般站于患者右侧 保护患者隐私 一般以不引起病人不舒适为宜，尽量少移动或搬动病人,要求,护理体查,基本方法,1,视 诊,触 诊,2,3,叩 诊,听 诊,4,5,嗅 诊,护理体查,体温表血压计听诊器秒表手电筒根据专科特点准备用物如压舌板、叩诊锤、皮尺、棉枝等,器材,护理体查,内容,(1)
3、一般状态评估,(2) 头、面、颈评估,(3)呼吸系统评估和乳腺检查,(4) 循环系统评估,(6) 神经系统评估,(5) 消化和泌尿系统评估,一般状态评估,TEXT,TEXT,TEXT,生命体征,意识状态,1,2,3,4,5,营养状态,皮肤与黏膜,浅表淋巴结,体位步态,6,一般状态评估,1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压（注意测血压的体位：仰卧位或坐位）,脉 搏,正常：60100次/分一般而言：脉率=心率心动过速：100次/分心动过缓：60次/分脉搏短绌：脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率其特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等,呼 吸,（1）呼吸状况：频率、呼吸困难、辅助呼吸机
4、的使用如果呼吸频率30或35次/分，要警惕患者的心肺已恶化（2）血氧饱和度、血气分析（3）氧供是否充足（鼻导管、面罩、BiPAP、机械通气）,血 压,SBP：90140mmHg DBP：6090mmHg如果血压高于140/90mmHg，建议1分钟后重测，并且，2分钟后取站立位测量血压。如果血压下降20mmHg，考虑体位性低血压,一般状态评估,2、意识状态清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄检查患者对自身状态和客观环境的认识能力（1）问诊了解患者的思维、反应、定向力（2）体检简单计算、痛觉试验、瞳孔反射、腱反射,一般状态评估,3、体位与步态自主体位、被动体位、强迫体位步态：正常、不正常,痉挛性偏瘫
5、步态或划圈步态,痉挛性截瘫步态或剪刀样步态,慌张步态,小脑性共济失调步态,高抬腿步态或跨越步态,一般状态评估,4、营养状态（1）综合判断：良好、中等、不良三个等级描述（2）标准体重估计公式（Broca公式的改良）：男性：标准体重（kg)=身高(cm)-105女性：标准体重（kg)=身高(cm)-105-2.5,一般状态评估,4、营养状态（3）体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）按WHO标准：男性大于27，女性大于25即为肥胖症,一般状态评估,4、营养状态评价标准正常标准体重的10%范围消瘦低于标准体重的10%肥胖超过标准体重的20%,一般状态评估,5、皮肤与黏膜颜色：正常
6、、苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着或脱失等皮疹皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿,一般状态评估,5、皮肤与黏膜蜘蛛痣和肝掌水肿完整性（破损、压疮）,评估压疮部位、分期、大小深度、渗液有无皮下隧道,压 疮,怀疑深层组织损伤,I期,期,期,期,不可分期,一般状态评估,6、淋巴结的检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟区、腘窝等,淋巴结的检查,锁骨上,颈部,腋窝,滑车上,腹股沟,颈部,头、面、颈部评估,1,3,4,头 面 部,头面部：五官端正眼：眼睑、结膜、巩膜、眼球、瞳孔耳：外形、异常分泌物、乳突区有无压痛、听力鼻：鼻中隔，鼻腔粘膜，鼻窦（上颌窦、
7、额窦、筛窦）,头面部,口腔：口唇，口腔粘膜，牙齿与牙龈，舌，咽与扁桃体（扁桃体肿大的分度）扁桃体肿大：不超过咽腭弓者为度；超过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁者为度,颈 部,颈静脉甲状腺：甲状腺肿大分三度 度：不能看出肿大但能触及者 度：能看到肿大又能触及，但位于 胸锁乳突肌以内 度：超过胸锁乳突肌外缘气 管：见呼吸系统,颈 部,甲状腺视诊：头稍后仰，观察甲状腺的大小和对称性触诊：（1）前面触诊；（2）后面触诊听诊：钟型听诊器,解 剖,解 剖,解 剖,呼吸系统常见症状,症状,呼吸困难,咳嗽,咳痰,咯血,胸痛,发绀,一般状况检查,1、是否有杵状指,一般状态评估,2、检查口腔唇：是否脱水舌：中央型发
8、绀黏膜：贫血,一般状态评估,3、气管偏移,胸部体查,基本方法,1,视 诊,触 诊,2,3,叩 诊,听 诊,4,胸 部 视 诊,胸廓的形态,漏斗胸,鸡胸,脊柱侧后凸畸形,桶状胸,正常,胸 部 视 诊,呼吸呼吸型态：胸式呼吸与腹式呼吸频率、节律、深度静息状态1618次/分呼吸过速： 24次/分呼吸过缓： 12次/分Kussmaul呼吸,胸 部 视 诊,静脉曲张肋间隙伤口,胸 部 触 诊,皮下气肿胸膜摩擦感压痛,胸 部 触 诊,胸廓扩张度：实变、气胸、胸腔积液、肺不张一侧向外摆动较小,胸 部 触 诊,语音震颤（tactile fremitus）从上之下，对称进行交叉进行，平放或尺侧缘,胸 部 叩 诊
9、,直接叩诊与间接叩诊（常用由肺尖部开始，自上而下，左右对称，两侧比较叩诊前胸与两侧时，板指与肋间隙平行叩诊背部时，病人一般取坐位，在肩胛区板指与脊柱平行，肩胛角下线，扳指仍与肋间隙平行,胸 部 叩 诊,叩诊音 清音 过清音 浊音 实音 鼓音,胸 部 听 诊,顺序：同叩诊 前面 侧面 背部内容：呼吸音，啰音（干啰音与湿啰音），语音共振，胸膜摩擦感,乳房检查,视诊：坐位对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩触诊：先健侧，后患侧硬度、弹性、压痛、包块（大小、部位、外形、活动度）,乳房触诊,1,循环系统评估,3,4,解 剖,解 剖,心脏疾病常见症状,症状,胸骨后疼痛,呼吸困难,水肿,心悸,晕厥,外周血管疾病
10、,1、腿部疼痛或痉挛（间歇性跛行）2、肢体冰冷3、皮肤萎缩或毛发脱落4、皮肤发绀5、脉搏减弱或消失6、组织缺血、坏疽、溃疡,1、非凹陷性水肿、肿胀2、局部压痛3、肢体发红、温暖4、静脉曲张,血压脉搏脉压脉压减小：每搏输出量下降（心衰、血容量减少）或外周阻力增加（寒冷、严重充血性心力衰竭）脉压增大：每搏输出量增加和外周阻力降低（发热、甲亢、贫血、主动脉瓣关闭不全）或主动脉壁顺应性降低（衰老、动脉粥样硬化）,奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉原因：心包填塞 缩窄性心包炎,颈静脉压力（JVP）,方法床头抬高3045头偏一侧评估锁骨上缘颈静脉搏动颈静脉压力增高：锁骨上缘3cm胸骨角以上5cm,
11、一般状态评估,杵状指、肢端、线状出血、眼睑、口腔,心脏视诊与触诊,视诊：心前区隆起，心尖搏动触诊：心前区搏动，先用整个手掌，再用1-2个手指触诊其搏动；震颤；心包摩擦感震颤在患者处于左侧卧位或前倾位且呼气后屏气易触及,心脏听诊,心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区M:二尖瓣区A：主动脉瓣区E:主动脉瓣第二听诊区P：肺动脉瓣区T：三尖瓣区,外周血管视诊,肌肉萎缩疤痕颜色肿胀坏疽溃疡静脉曲张,外周血管触诊,疼痛皮肤温度毛细血管充盈,Buergers test（判断有无肢体缺血）抬高下肢45度，待肢体变苍白，然后让患者取坐位。如果肢体颜色恢复时间超过10秒，甚至出现花斑，表
12、明存在肢体缺血,外周血管触诊,Homan征：将足向背侧急剧弯曲如可引起小腿肌肉深部疼痛，表明有深静脉血栓形成,外周血管触诊,触诊动脉搏动,1,3,消化和泌尿系统评估,4,解 剖,解 剖,解剖,消化系统常见症状,症状,恶心呕吐,腹痛,腹泻便秘,呕血,便血,黄疸,泌尿系统常见症状,症状,排尿困难,腰痛,尿频尿急,血尿,尿量异常,面部水肿,腹部体查,基本方法,1,视 诊,听 诊,2,3,触 诊,叩 诊,4,腹部视诊,腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波其他（皮疹、色素、疤痕、腹纹）,腹部听诊,主要为肠鸣音，咕噜声部位为脐周，重点为右下腹，听诊1分钟,腹部触诊,从左下腹开始逆时针检查从无痛区至病痛区
13、体位：屈膝仰卧位浅部触诊法：一手轻放于被检查部位，用掌指关节和腕关节协调滑行触摸（约1cm）,浅部触诊法,腹部触诊,深部触诊法：诊查腹内脏器大小和腹部异常包块（1）深部滑行触诊法（2）双手触诊法（3）深压触诊法（4）冲击触诊法,腹部触诊,腹壁紧张度压痛反跳痛（麦氏点，肾及尿路病变的压痛点）腹部包块脏器触诊：肝脏，胆囊，脾脏、肾脏液波震颤,阑尾压痛点,Mc Burney点Lanz点,肝 脏,单手触诊法,双手触诊法,胆 囊,Murphy征,肾 脏,肋脊点,肋腰点,双手触诊法,脾的触诊,仰卧位双手触诊法,右侧卧位双手触诊法,脾肿大的测量,脾肿大分度,轻度脾肿大：深吸气时脾下缘在肋缘下2cm以内为轻度
14、脾肿大。中度脾肿大：下缘超出肋缘下2cm不超过脐水平线和腹正中线为中等度肿大。高度脾肿大：下缘超出脐水平或者腹正中线以下为高度脾肿大或称巨脾。,腹部叩诊,全腹叩诊正常为鼓音移动性浊音膀胱叩诊肝区叩击痛脊肋角叩痛,神经系统评估,5,神经系统常见症状,症状,感觉异常,头痛,意识障碍,抽搐惊厥,括约肌障碍,头晕,一般评估,血压呼吸意识状态：Glasgow评分:评估病人昏迷程度的方法睁眼反应、语言反应、运动反应,意识状态评估,一般状态评估,瞳孔大小及反射视力视野眼球运动,神经系统评估,运动功能感觉功能神经反射,神经系统评估,运动功能1、肌力：0-5级2、肌张力3、不随意运动4、共济运动：指鼻实验，跟膝
15、胫试验,神经系统评估,肌力：0-5级 0级 完全瘫痪 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级 肢体可移动位置但不能抬起 3级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力 4级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级 肌力正常,神经系统评估,浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射,神经系统评估,深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射,神经系统反射,病理反射椎体束征Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征Conda征踝阵挛，髌阵挛,病理反射,Oppenheim征,Gordon征,Chaddock征,Babinski征,病理反射,Hoffmann征,神经反射,Brudzinski征,脑膜刺激征,颈强直,克尼格征,1,3,以“腹痛”为例实施评估,评 估 内 容,腹 痛,问诊,腹 痛,问诊,腹 部,体查,视：腹部型态、皮肤、造瘘、胃肠型、 静脉曲张、还要注意看看腹股沟区 。 听：肠鸣音（右下腹最明显）。触：无痛至有痛区、包块、腹肌的紧张 度、压痛、反跳痛、动脉搏动等。叩：叩击痛、移动性浊音等。,谢谢聆听,
