1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉管理及术后镇痛的麻醉管理及术后镇痛1北京同仁医院麻醉科解剖和病理生理改变解剖和病理生理改变l 鼻和喉的这两部分气道被骨和软骨支撑。鼻咽鼻和喉的这两部分气道被骨和软骨支撑。鼻咽至下咽部分没有明显骨性支撑，可看做中空的至下咽部分没有明显骨性支撑，可看做中空的肌肉管道，完全依赖于呼吸道肌肉运动维持气肌肉管道，完全依赖于呼吸道肌肉运动维持气道的开放。道的开放。l 控制鼻咽肌肉活动主要机制是气道负压控制鼻咽肌肉活动主要机制是气道负压8 10cmH2O气道负压可以激活上呼吸道内的机气道负压可以激活上呼吸道内的机械感受器，导致咽肌活动的反射性增加。械感受
2、器，导致咽肌活动的反射性增加。2北京同仁医院麻醉科l OSAS患者患者 过度肥胖、面部及颈部改变使上气道缩小过度肥胖、面部及颈部改变使上气道缩小 肌电活动和肌张力下降睡眠时呼吸道通畅依赖于肌电活动和肌张力下降睡眠时呼吸道通畅依赖于神经肌肉反射活动代偿形式消失，塌陷反复发生，神经肌肉反射活动代偿形式消失，塌陷反复发生，随呼吸造成的气道关闭导致了呼吸道阻塞随呼吸造成的气道关闭导致了呼吸道阻塞l 阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制阿片类和苯二氮卓类药对上呼吸道的肌肉运动有抑制，用药量不宜过大，用药量不宜过大3北京同仁医院麻醉科低通气和睡眠期间气体交换的改变低通气和睡眠期间气体交换的改变l
3、 气道阻力增加气道阻力增加l 通气灌流比失调通气灌流比失调l 通气量降低通气量降低l 呼吸模式的改变呼吸模式的改变4北京同仁医院麻醉科加重加重 OSAS病人肺容量减少的因素病人肺容量减少的因素l 氧消耗氧消耗l 肥胖肥胖l 呼吸时气体排出受阻呼吸时气体排出受阻5北京同仁医院麻醉科氧储备减少，氧耗增加氧储备减少，氧耗增加l 肺泡动脉氧分压差增加肺血管床急剧收缩和肺容量下降肺泡动脉氧分压差增加肺血管床急剧收缩和肺容量下降l 动脉血氧分压降低，血红蛋白氧饱和下降动脉血氧分压降低，血红蛋白氧饱和下降l 外周组织释放氧减少，体循环与肺循环血管阻力增加，加重释外周组织释放氧减少，体循环与肺循环血管阻力增加
4、，加重释放氧的不足放氧的不足l 呼吸暂停时间的延长，低氧血症将更为严重呼吸暂停时间的延长，低氧血症将更为严重l 呼吸肌作功增加以克服气道梗阻又使氧耗进一步增加呼吸肌作功增加以克服气道梗阻又使氧耗进一步增加l 外周组织可发生代谢性酸中毒。低氧刺激使红细胞生成增加，外周组织可发生代谢性酸中毒。低氧刺激使红细胞生成增加，血液粘稠，循环阻力增加，后负荷加重，导致心脏作功增加血液粘稠，循环阻力增加，后负荷加重，导致心脏作功增加 。6北京同仁医院麻醉科循环系统改变循环系统改变l 睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气，睡眠时为对抗关闭或狭窄的气道而用力呼气和吸气，影响静脉回流和心排血量。影响静脉回流
5、和心排血量。l 胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。与静脉胸腔内负压增加，将使左、右心室容积增加。与静脉回流增加，心室舒张末容积增加和后负荷增加有关。回流增加，心室舒张末容积增加和后负荷增加有关。l 呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，心排血量减少。呼吸暂停时肺毛细血管楔入压增加，心排血量减少。l 迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少迷走刺激传出冲动增加，心动过缓，使心排出量减少。l 呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼呼吸暂停时，心率减慢，心肌耗氧相对减少。但在呼吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。吸暂停刚一结束时心率增快，血压增高，氧耗增加。由于前次呼吸暂停时
6、血红蛋白氧合已有下降，因此氧由于前次呼吸暂停时血红蛋白氧合已有下降，因此氧供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血供仍是减少的。这一周期变化可以引发心肌缺血7北京同仁医院麻醉科对全麻的影响对全麻的影响l 气道困难气道困难 严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡严重的气道困难处理失败约占麻醉相关死亡病例病例 30% 拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要拔管后尚未完全清醒时气道维持非常重要l 血流动力学急剧改变血流动力学急剧改变8北京同仁医院麻醉科主要问题1困难气道的处理2血流动力学波动的控制3麻醉清醒期躁动的预防和处理4术后吞咽痛的处理 9北京同仁医院麻醉科一、 困难气道的预测和处理（ 一）困难气道的评估1 舌、咽的相对大小： Mallampatis试验I类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根部分遮盖；III类：仅见软腭；IV类：未见软腭。10北京同仁医院麻醉科
