1、泌尿外科快速康复护理,简介与发展史,01,开展目的与意义,02,实施具体内容,03,前景与展望,04,Table of Contents,主要内容,引子,？首先和大家一起来复习几个 常见外科问题一般手术病员术前禁食禁饮多长时间？一般肠道手术病员术后何时进食？肠道病员术后胃管留置多长时间？,简介与发展史,快速康复外科（fast-track surgery FTS）也称“促进术后恢复综合方案”（enhanced recovery after srugrey ERAS），是由丹麦外科医生Kehlet于2001年首次提出，指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的措施（主要包括外科手术方式、麻醉方法、疼
2、痛控制和护理等），可有效减少手术创伤、应激、促进患者快速康复，达到缩短住院时间、减少住院费用的目的，其中围手术期护理在快速康复外科理念中发挥不可或缺的作用。,简介与发展史-创始与应用,2001丹麦外科医生Henrik kehlet提出，多种手术病人中探索2001欧美推广，住院时间缩短，术后康复提前，治疗 模式改变2004南京军区总院黎介寿院士等率先引入并加以应用2006华西医院胃肠外科报道第一篇相关论文2010在瑞典成立国际快速康复学会,实践证明快速康复的安全性和有效性,简介与发展史-应用领域,结直肠手术、腹腔镜胆囊切除术等,普外科,泌尿外科,肾脏手术、前列腺切除术等,骨科,其他,关节镜手术，
3、关节置换术等,妇产科、眼科、美容手术等,开展目的与意义,快速？早期出院？节省资源？快速康复！,减少创伤应激，减少并发症，加速康复,开展目的与意义,与传统方式相比，其最大优势在于减少围手术期的应激反应，缩短住院时间、预防再住院，降低术后并发症及病死率，提高生存质量，同时降低患者的治疗费用。,贫血情况术后感染可能疼痛情况凝血功能,术前优化与准备,术中麻醉管理,术后康复后康复,ERAS主要内容,麻醉前患者麻醉风险评估,患者心理宣教和辅导,术前优化,1、麻醉前用药控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应；2、合理术前禁食禁饮时间,术前准备,局部麻醉全身麻醉监测麻醉,麻醉方式,除常规
4、监测外，还应进行麻醉深度监测,麻醉监测,补液量液体选择,液体管理,维持机体中心温度大于36,术中保温,控制高血糖预防低血糖,血糖控制,呼吸功能肝肾功能胃肠功能认知功能凝血功能血糖水平镇痛水平,术后评估优化,1、预防性镇痛抑制中枢敏化2、多模式镇痛减少单种药物剂量，降低不良反应发生,疼痛管理,1、多模式预防术后恶心呕吐（PONV）2、多模式镇痛和非阿片类药物镇痛可缩短术后肠麻痹时间,并发症预防,多学科合 作,实施具体内容,术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h、2h口服葡萄糖水1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或
5、早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动,入院前,1.院前咨询2.病友示范3.超前教育,术前,1.术前培训2.禁食要求3.超前镇痛4.预防血栓,术中,1.体温控制2.麻醉3.液体控制4.微创技术,术后,1.液体治疗2.术后镇痛3.早期活动4.营养支持5.出院指导,出院后,1.出院指导2.家属指导3.院后延续4.随访调查,围手术期综合管理,术前措施,术前,营养风险筛查,患者入院即进行营养风险筛查：运用成年住院患者营养风险筛查量表（NRS2002）进行筛查，对于总评分3分的住院患者，进行术前营养支持治疗,1,口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜,|,2,告知患者预设的出院标准,|
6、,3,告知患者随访时间安排和再入院途径,|,1.术前咨询与培训,ERAS要求进行入院前咨询与培训，对患者进行一些必要的术前教育,作 用,增强患者对术后不良反应的认同度,提高耐受,能减轻术后疼痛和恶心呕吐等症状,减少术后并发症,促使交感神经兴奋性降低,促进肠道恢复,缩短住院时间,能改善患者焦虑状态,2.提供心理护理,3.饮食要求,改善患者新陈代谢状态显著改善患者饥渴、烦躁等不适降低胰岛素抵抗术后应激状态反应机率维持正氮平衡,1999年，美国麻醉协会（ASA）对拟行择期手术的健康病人推荐术前禁饮禁食的时间如下：,ASA禁食指南 摄入物质 最少的禁食时间 清淡的液体 2h 母乳 4h 婴幼儿配方奶
7、46h 动物奶 6h 简餐 6h,指,食,导,CONTENTS,饮,整夜禁食与术前3h时仍进食流质相比，患者残余胃容量或PH值差异有统计学意义,饮水150-450ml至术前2-3h不增加胃内液体体积快速流程术前2h可进食流质,术前6h进固体食物术前2h饮200-400ml碳水化合物饮料缓解术前口渴感、饥饿感和焦虑情绪降低术后胰岛素抵抗,4.超前镇痛,ERAS建议术前超前镇痛来积极控制疼痛 为防止疼觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，即“超前镇痛与抗炎”疼痛一旦变成慢性疼痛，治疗将更加困难。早期治疗十分必要对术后疼痛，提倡超前镇痛，即在伤害刺激发生之前给予镇痛治疗,防碍活动，尿
8、路感染，时间24h,导尿管,肺部并发症，增加住院天数,气管插管,影响活动，下床时间延长,引流管,CONTENTS,5.不常规放置各种导管,6.预防深静脉血栓,ERAS建议术前使用肝素预防深静脉血栓,术中措施,1.体温控制,NICE 2008围手术期体温控制指南 对术中低温的推荐： 在患者体温不低于36情况下方 能行手术 静脉输入超过500ml的液体及血时， 应当加热到37,2.麻醉方法 （ERAS优化麻醉方法）,使用起效快，作用时间短的麻醉剂，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动神经阻滞是术后最有效的止痛方法，可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应术后持续使用24-48h
9、的硬膜外止痛，可以有效减少应激反应局麻技术可以止痛而且有利于保护肺功能，减少心脏负担,3.手术入路与切口,ASGBI快速康复方案实施指南,切口长度就能尽可能短应尽可能采用与皮纹一致的手术切口如无法采取皮纹切口，则建议采取避开张力部位切口尽量减少对切口进行达拉，少用电源,4.引流管的放置,2011年CDC指南更新推荐：不在切口处放置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液， 但并不能预防感染,术后措施,1.液体治疗,补充血容量维持胶体渗透压保障组织灌注，氧合功能维持水、电解质、酸碱平衡,2.术后镇痛,预防镇痛,术前,麻醉,术中,镇痛,术后,术后2-3d理想镇
10、痛：持续局部硬膜外镇痛,3.早期活动,术后长期卧床的危害：胰岛素抵抗肌肉萎缩肌力肺功能 组织氧合血栓栓塞,鼓励患者尽早下床锻炼（前提：有效控制疼痛）,3.早期活动,ERAS对患者术后早期下床活动推荐方案：提供独立的环境术后当天下床活动2h之后每天下床活动6h 缓解术后疲劳 提高睡眠质量 减少并发症 更早恢复日常活动,早期活动益处,4.营养支持,ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食【A】级推荐经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2-3次）应该从手术之日执行推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充【A】级推荐,5.术后锻炼,早期：准确评估患者的基本情况，适时锻
11、炼，在保证不加重局部症状的前提下开始功能锻炼。大量研究主张术后当日即开始功能锻炼正确选择锻炼项目，初期应以肌力训练为主，以尽快恢复肌力保证后续锻炼顺利进行锻炼应有专业指导，易学，易懂训练量不宜过大，一般每次锻炼时间不宜超过45-60分钟，循序渐进,6.睡眠护理,良好的睡眠是促进术后康复的重要因素术后患者可能存在睡眠紊乱舒适的睡眠环境缓解疼痛避免打扰,7.出院指导,出院准备度是对患者及家属离开急性照护设施能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知，它也是一项表明患者已充分康复能安全出院的指标。,前景与展望,快速康复外科理念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后。围手术期护理在快速康复外科理念中是不可缺少，至关重要的一环，护理的好坏直接关系到患者能否快速康复，但快速康复外科理论的实现并非某一种方法的结果，只有多种优化方式的合理组合才能产生良好的效果。护理工作由传统护理循证护理精准护理转变,前景与展望,国内医疗环境使医护人员不敢突破常规,无炫目新技术不热衷,外热内冷,快速流程的进一步建立,01,科研发展（临床及基础研究）,02,随访体系的建立和完善,03,护士职业生涯的发展,04,Table of Contents,展望,THANK YOU .,
