1、1居住及商业服务业类建设工程设计方案总平面数 据 信 息 承 诺 表项目名称 项目地址名称建设单位*联系人 电话 法 人 代 表名 称 法 人 代 表地 址 资 质 等 级设计单位*联系人 电话 资 质 证 号项目性质* 居住 商业 商务 娱乐康体公用设施营业网点 其他国土证或建设用地批准书编号 证载土地用途国有土地出让合同（含补充协议）或划拨决定书编号 权属用地面积 m2用地规划许可证号 主要技术经济指标名称规划条件或已批总平面指标现申报指标 名称规划条件或已批总平面指标现申报指标总用地面积(m 2)* 绿地率(%)规划建设用地面积(m2)* 绿地面积(m2)道路、水域、公共绿地等占用地面积
2、(m 2) 容积率*总建筑面积(m 2)* 建筑密度(%)*建筑基底面积(m 2)* 地上建筑高度（m)*计容建筑面积(m 2)* 地下建筑深度(m)不计容建筑面积(m 2) 绿色建筑等级标准90以下 绿色建筑规模(m 2)90144 绿色建筑栋数（栋号）住宅总户数（户）*144以上 标准小型车位（个） *分项技术经济指标地上建筑面积（m 2）地下建筑面积（m 2） 绿地面积 （ m2） 折算率 标准小车位（个）商业* 地下不计 容面积 公共绿地 地下室停车*商务* 地下计容 面积 停车场绿地 地面室外停车*居住* 架空层绿地 地面室内停车*公建配套* 天面绿地架空层停车库其他 其他 其他 其
3、他2合计 合计 有效绿地合计 有效车位合计各栋建筑明细表总建筑面积（m 2）各栋编号建筑性质*建筑基底面积（ m2）* 地上* 地下*计容建筑面积（m 2）*不计容面积（m 2）*公建配套面积（m 2）*层数（层）* 高度（m）*1# 2#3#4#.N#合计备注公建配套要求用地面积（m 2）* 建筑面积（m2）* 建设要求*项目名称* 规划条件或控规要求总平面设置情况规划条件或控规要求总平面设置情况规划条件或控规要求总平面设置情况处置要求1公厕(示例) 80 85 设独立对外出口 设置 1 个对外出口 移交给区城综局23.4.n.备注法律责任提示 单位承诺设计单位设计单位应当在资质许可的范围内
4、编制建设工程方案，同时按照法律、法规、规划条件、相关技术标准和规范进行建设工程方案设计，填报的技术经济指标与图纸所示一致，并对技术经济指标的真实性、准确性负责。超越资质编制、或者所提交的设计方案成果违反相关技术标准和规范或对所填报的数据造假的，依据中华人民共和国城乡规划法第六十二条、 广东省城乡规划条例第八十二条的规定处理。我单位已经阅知了有关法律责任，并承诺对申报材料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性、技术经济指标计算符合有关技术标准和规范等）负责；自愿承担因超越资质编制、或者违反法律、法规、规划条件、相关技术标准和规范编制规划或对填报的信息数据造假而产生的一切法律责任和后果。
5、（设计单位盖章） 年 月 日3建设单位1 建设单位应如实提交有关申请材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，依据中华人民共和国行政许可法第六十九条、七十条、七十八条、七十九条的规定处理。2、建设单位应当按照许可内容进行建设，未取得许可进行建设、超越许可内容进行建设或者不按许可内容进行建设的，将有关情况移送至城管执法部门依据中华人民共和国城乡规划法第六十四条、 广东省城乡规划条例第七十九条、八十条规定处理。3、建设单位存在下列行为之一，须按规划许可要求进行整改，落实整改后可以重新申请规划条件核实：配建公共服务设施用房未满足规划许可确定的数据与要求的；配建停车位未满足规划许可确定的数据与要求的；其他未满足规划许可要求的事项。我单位(本人）已经阅知了有关法律责任与审核了各项数据信息，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责；自愿承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任和后果。 （建设单位盖章或申请个人签名、摁指模）年 月 日 该表格下载网址：清远市城乡规划局 注：1、表格内容原则都需填写，如无相关数据或内容的，应填写“” ；其中带*为必须填写内容，如未填写导致项目退件，由申报单位自行承担； 2、本表采用 A4 纸双面打印。
