1、床旁重症超声临床应用,吴立春,2018/7/8,床旁超声在创伤中的临床应用,外伤患者病情危重且复杂，部分患者外伤后昏迷或被动体位，不能有效配合检查，而各种危重外伤患者的救治都有一个“黄金时段”。20世纪80年代末，国外提出针对创伤的超声快速评估法，即FAST(focused assessment with sonography for trauma)技术,2018/7/8,FAST检查,目前已成为急重症医师快速床旁评估急性胸腹部闭合性损伤患者病情最重要的工具。传统FAST检查主要利用超声快速判断腹腔有无游离积液，扩展的FAST检查(EFAST)内容扩展到包括胸腔、心包检测6, 7。FAST通过
2、对胸腔、心包、腹腔以及骨盆等部位检查，判断是否存在积液(图 21)。FAST可识别由于脏器损伤而溢出的游离液体及气体，而游离液体/气体往往是器官损伤的标志。,2018/7/8,EFAST探头检查部位,2018/7/8,创伤常见疾病的超声影像特点,胸腹腔出血：可表现为胸腔、心包、肝周切面、脾肾间隙、耻骨上/盆腔切面存在无回声区，提示胸腹腔出血可能。气胸：可表现为肺滑动征消失伴A线，其诊断气胸的敏感度、特异度分别为95%和94%。M型超声下可见条码征。肺点为局灶性气胸的特异度征象，其敏感度为79%，特异度可达100 %,2018/7/8,创伤常见疾病的超声影像特点,心脏压塞：可表现为心外膜和心包壁
3、层间无回声区，舒张期的右心室或右心房有塌陷。其他的征象还包括心脏摆动，心脏逆时针转位运动类似于舞蹈样动作。心脏左侧受压也可出现左房或左室壁塌陷。另外扩张的下腔静脉进一步高度提示心脏压塞。,2018/7/8,创伤患者床旁超声检查部位,右上腹，也叫肝周切面、莫里森窝切面或右上1/4切面。如出现无回声区提示腹腔内出血左上腹脾肾间隙，如出现无回声区亦提示腹腔内出血；耻骨上/盆腔切面，如显示膀胱后或子宫后无回声区，提示盆腔出血可能；剑突下切面，常用于探查心包有无无回声区，心包积液征象肺部超声，主要用于探查有无血气胸、肋骨骨折。,2018/7/8,肝肾隐窝部位及正常超声影像,2018/7/8,肝肾隐窝出现
4、无回声区,2018/7/8,脾肾间隙部位及正常超声影像,2018/7/8,脾肾间隙出现无回声区,2018/7/8,耻骨上/盆腔探查部位及正常超声影像,2018/7/8,盆腔出现无回声区,2018/7/8,心包积液(箭头示心包无回声区),2018/7/8,心尖四腔切面,2018/7/8,左室长轴切面PE,2018/7/8,正常肺部超声征象,2018/7/8,气胸征象,2018/7/8,胸腔积液,脏、壁层胸膜分离，其间出现无回声区。,2018/7/8,创伤的超声诊断流程图,2018/7/8,FAST方案,FAST方案能够快速明确有无严重的腹腔、胸腔、心脏损伤出血及气胸，指导进行拯救性手术，其对于诊
5、断腹腔内脏器损伤和积血的敏感度可达79%87%，特异度达95%100%。与超声医师完成的检查不同，临床医师的应用集中于某个需要紧急判断和处理的具体问题，要求快速、简单。急诊床旁超声在未来有望成为创伤初步评估的首选方法,2018/7/8,超声引导技术,床旁超声在介入操作中的临床应用,2018/7/8,概述,动静脉穿刺置管和浆膜腔穿刺是危重症治疗的常见技术。超声能够清晰地显示人体深部组织结构，并能对目标进行准确定位，同时还能实时观察目标的动态变化，避免严重并发症，这使得超声引导穿刺技术应运而生。目前超声引导下穿刺技术已经广泛运用于临床，成为各种临床有创操作的安全保障,2018/7/8,床旁超声引导
6、下的介入操作基本原则,穿刺前常规进行超声检查，设计穿刺路径、测量穿刺深度等；选择合适的进针途径和最佳穿刺点，有效避免并发症。超声引导下穿刺，应选择评估合适的进针位置、深度；穿刺时超声引导，应降低显示深度，将穿刺针及针尖显示在屏幕上。,2018/7/8,超声引导血管穿刺 穿刺前首先应该在超声下识别目标血管，超声引导下血管穿刺有平面内(纵断面)和平面外(横断面)两种方法，它们各有特点，在实际操作中应该综合利用，互相补充。,2018/7/8,平面内穿刺法(纵断面法),是指超声探头长轴、血管长轴、穿刺针均位于同一平面内的超声引导穿刺方法。此种方法最大的优点是整个穿刺过程中穿刺针的全长及行进途径均始终显
7、示在超声影像中，非常直观，全程可见，并发症少；其缺点主要是穿刺过程中容易丢失目标血管而误穿伴行的其他血管。,2018/7/8,平面内穿刺法,2018/7/8,平面外穿刺法(横断面法),是指超声探头长轴与血管长轴及穿刺针垂直的穿刺方法。此种方法穿刺针行；容易从血管壁正中穿入血管，减少血管侧壁损伤可能；穿刺过程中能始终监测伴行血管情况，避免误穿。其缺点是穿刺过程中仅能看见穿刺针的针尖(超声影像上表现为一后方伴有明显混响伪影的高回声亮点)，无法看见穿刺针全程；针尖位置不易被识别，容易造成穿刺过深，穿透血管甚至损伤深层组织器。,2018/7/8,平面外穿刺法,2018/7/8,超声引导下胸腔穿刺术,胸
8、腔积液是急诊常见的临床情况，可以作为各类疾病的伴发状态，包括肿瘤性疾病、感染性疾病、炎症疾病和器官功能不全等。胸腔积液穿刺抽吸或置管引流可诊断和/或缓解患者的呼吸系统症状；也可进行胸腔冲洗、注射药物治疗等.,2018/7/8,超声引导胸穿方法,选择3.55.0 MHz腹部超声探头，全面检查胸腔积液情况及分布，穿刺应选无回声区较深，并远离心肺等重要器官的部位，针头在超声屏幕上显示为无回声区中的强回声点。实时超声下穿刺可见大部分穿刺针及针尖显示,2018/7/8,实时超声下穿刺可见大部分穿刺针及针尖显示(箭头所示),2018/7/8,超声引导下心包穿刺术,心脏压塞是临床常见的危重症之一，多继发外伤
9、或心脏术后、急性心包炎症、恶性肿瘤等基础疾病，需积极的穿刺引流。临床上床旁心超选择穿刺路径多为剑突下或心尖区途径。,2018/7/8,床旁心超选择穿刺路径,剑突下途径是在剑突下与左肋弓下缘之间，朝向左肩方向，与皮肤呈1530角将穿刺针刺入心包腔内。心尖区穿刺位点是在左乳头外侧肋间隙，心尖搏动最明显处。具体路径须根据操作者的习惯、手法和心包积液的分布来综合考虑。床旁超声与胸部CT等其他影像学检查相互印证，对于穿刺困难者合理选择体位和穿刺路径尤为重要。,2018/7/8,床旁心超定位剑突下、心尖部位穿刺示意图,2018/7/8,超声引导下腹腔穿刺术,大量腹水引起腹部不适，如伴发腹水感染或影响呼吸或静脉回流，则危及生命。床旁超声指导穿刺抽液，可减少医源性损伤。超声探头多选择腹部探头。超声定位并标记腹腔穿刺点，一般选择“反麦氏点”或腹水最深处，且避开腹内脏器、如漂浮的肠管、膀胱、肝脾等。整个操作过程中都在超声引导下进行。针尖及导丝一旦进入无回声的液体区时就可表现为强回声影,2018/7/8,腹腔积液超声引导穿刺过程,置入导丝(左下)；,置入导管(右下),穿刺针尖(右上)；,漂浮的肠袢(左上)，箭头所示,2018/7/8,2018/7/8,欢迎讨论,
