1、气管异物取出术麻醉专家共识,李蓓蕾,定 义,广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物残留都可以称之为气道异物（airway foreign body） 按解剖位置分为： 鼻腔异物（nasalforeign body）； 声门上（声门周围）异物（supraglottic foreign body）；声门下及气管异物（subglottic and trachea foreign body）；支气管异物（bronchialforeign body）,流行病学,多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例为70-80%，4-7岁占20%；男孩发病率高于女孩80%以上的气道异物位于声门下及总气
2、道内，极少数患儿位于多个部位；右侧多于左侧也有文献报道两侧发生率相似美国入院后死亡率3.4%，国内报道的入院后死亡率0.2%1%,病理生理学,直接损伤：机械损伤（黏膜损伤、出血等）和机械阻塞 异物吸入嵌顿，造成阻塞部位以下的肺叶或肺段发生肺不张、肺气肿间接损伤 存留的异物导致炎症反应、感染、肉芽形成等,诊断,病史和症状、体征 异物吸入史 临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、发绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下，当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常可听到特征性的声门下拍击音影像学检查 只有约10%的异物能显影，一般认为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大诊断意义 ，大多数情况下显示间接征象如肺不张
3、、肺气肿、渗出等。CT三维成像可准确识别异物其他 纤支镜检查,病程,异物进入期 憋气、剧烈咳嗽。异物嵌顿于声门可发生极度呼吸困难，甚至窒息死亡；若异物进入更深的支气管内，除轻微咳嗽或憋气外，可没有明显临床症状安静期 异物停留支气管内某处，可无症状或仅有轻咳刺激期或炎症期 咳嗽、喘息、肺不张、肺气肿的表现并发症期 轻者支气管炎和肺炎，重者脓胸、肺脓肿,手术方式和手术时机,硬支气管镜为最常用的手术方法，纤维支气管镜常用于检查、诊断或排除异物对于稳定的气道异物患者即气道异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，可将手术推迟到工作时间进行,麻醉前评估,患者一般情况 不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导，
4、小于10月患儿置入喷射通气导管可影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜测控通气方案判断有无气道异物以及气道异物的位置、大小、种类、存留时间 存留时间长可加重肺部炎症，术中术后较易出现低氧血症；若吸入史不明确，需要诊断时，要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，此类患者操作增加呼吸道激惹，麻醉处理尤其恢复期管理会尤其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等,评估是否存在呼吸系统合并症和异物导致的并发症 如果患者术前伴呼吸道感染、肺炎、哮喘等合并症，术中较易出现低氧血症，术后易发喉痉挛、低氧血症、气胸；如患儿术前有肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期麻醉处
5、理较困难；如肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤对医疗团队的评估,麻醉前准备,1.气源、电源、麻醉机、监护仪检查2.药品准备 七氟烷 阿托品0.1mg/L 地塞米松或甲强龙 芬太尼 丙泊酚 琥珀胆碱 右美托咪定 瑞芬太尼 利舒卡喷剂 2%利多卡因注射液（接喉麻管） 其他抢救药品3.器械和物品准备 手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等4.人员准备 5.麻醉方案的确定和沟通,麻醉方法,一般按照气道异物的位置和术前是否有明显呼吸窘迫选
6、择不同麻醉方法 术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸；术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管时，可使用肌松剂控制呼吸。此外，还需考虑患者年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医师操作是否熟练、麻醉医师自身经验等因素。若患者因异物阻塞总气道有明显发绀、意识不清等表现是，应立即由耳鼻喉科医师插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医师尝试气管插管,（一）鼻腔异物,异物位置浅、存留时间不长、比较容易取出时（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸。如发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物的浓度；（2）等麻醉
7、达到一定深度（下颌松弛）以后取出异物（3）继续吸氧至苏醒异物位置深，存留时间长，取出困难、估计手术操作有出血或异物进入气管等风险时（1）不合作小儿以七氟烷吸入诱导后开放静脉，合作小儿直接开放静脉，以芬太尼（2ug/kg）、丙泊酚（3-5mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药而在合适麻醉深度下置入喉罩；（2）术中吸入七氟烷（1.0-1.5MAC）或静注丙泊酚（200ug/kg/min)维持；（3）术毕将患儿置于侧卧位，待苏醒满意后拔管或喉罩,（二）声门上（声门周围异物）,异物较大但不会进入气管时，术前常有不同程度呼吸困难，诱导后可有面
8、罩通气困难，诱导前要充分预給氧。如异物较小，但考虑到麻醉诱导过程中异物可能进入气管，要做好取声门下异物的准备。,成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg）、丙泊酚（1-2mg/kg）、琥珀胆碱（1-2mg/kg)诱导，适量调整剂量；（3）如异物顺利取出，面罩通气或插入喉罩至苏醒；（4）如异物难以取出或怀疑进入食管，则插入气管导管进行机械通气，异物取出后拔管；（5）如怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物处理。,小儿（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉（2）麻醉达到一定深度后取异物，继续面罩吸
9、氧至苏醒；（3）如异物难以取出或怀疑进入食管，可加深七氟烷麻醉至2MAC以上后插入气管导管，也可静脉追加药物插管，吸入或静脉维持麻醉，必要时追加肌松药，异物取出后苏醒拔管；（4）如怀疑进入气管，则按照声门下异物处理。,（三）声门下及气管异物,声门下及气管异物常常会引起不同程度吸气性呼吸困难，常有三凹征，特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似。成人一般不会导致气道完全梗阻，可采取控制通气的方案；在小儿如果术前有明显呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。,成人（1）充分预给氧，以5L/min氧流量吸氧3min以上；（2）以芬太尼或瑞芬太尼（1-2ug/kg)或舒芬太尼（0.2-0.3ug
10、/kg)、丙泊酚（2mg/Kg)、琥珀胆碱或罗库溴铵诱导；（3）诱导后插入较细的加强气管导管机控通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。（4）术中丙泊酚（100-200ug/kg/min)维持，必要时追加肌松。当支气管镜通过气管导管套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气流量辅助通气。（5）异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续控制通气至苏醒。采用喷射通气的患者可在支气管镜退出后将喷射通气导管更换为喉罩。,吸入麻醉方案,A.经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min,保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg,地塞米松0.5mg/kg。B.等麻醉达到一定深度后（持续吸
11、入七氟烷5min以上，2.2-2.3MAC），喉镜暴露声门，经喉麻管以2%利多卡因在声门上和声门下行喷雾表麻。C.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上95%以上，特殊情况下达到患者能达到的最佳值）时由耳鼻喉科医师取出异物。D.手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续面罩吸氧至苏醒。,右美托咪定方案,A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分钟内泵入4ug/kg右美托咪定，开始泵注时计时，泵注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸调整七氟烷吸入浓度和氧流量。C.10分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为2.
12、5-5ug/(kg.h)，喉镜暴露声门，利多卡因表麻。D.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上95%以上，特殊情况下达到患者能达到的最佳值）时开始手术，置入支气管镜后，将支气管侧孔连接麻醉机供氧，氧流量5-8L/min。E.手术结束后，停右美托咪定，患儿置于侧卧位，面罩吸氧至完全苏醒。,小儿 预计异物较易取出时，采用吸入七氟烷保留自主呼吸方案；预计取出困难，术时长时，一般采用全凭静脉麻醉方案。无论何种方案，1-2%的利多卡因行完善的气管内表面麻醉都有助于保证麻醉平稳。需注意实施表麻需在足够的麻醉深度下进行否则易引起喉痉挛、屏气等不良事件,瑞芬太尼复合丙泊酚方案,
13、A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊酚200ug/(kg.min)持续输注，瑞芬太尼0.05ug/(kg.min)的速率开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加0.05ug/(kg.min),直至呼吸频率下降至接近生理值。C.喉镜暴露声门，利多卡因表麻。D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。E.手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，面罩吸氧至苏醒。,（四）支气管异物,此类患者一般呼吸窘迫症状不严重，麻醉处理的难度相对较小，但是因一侧支
14、气管阻塞，术前常常存在阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺部炎症等，当存留时间长，异物取出困难时麻醉也常常面临诸多困难，如低氧血症等。此外还要考虑到术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况，麻醉医师与手术医生要密切配合共同应对,成人 方案同成人声门下及气管异物麻醉方案小儿 可采用控制通气或自主呼吸方式。肌松剂必须在确保能有效通气的情况下方能使用。无论采用何种控制通气方式，都强调必须保证足够的麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等，上述情况下控制通气有可能带来气压伤，严重时还可能导致纵膈气肿、气胸等并发症。,经支气管镜侧孔行控制通气：优点是耳鼻喉医师操作视野较好，缺点是置入支气管镜的过程
15、中不得不终端通气，如果置镜时间长，容易造成低氧血症。A.不合作小儿以七氟烷诱导后开放静脉，合作小儿直接静脉诱导，充分预给氧后芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱诱导，纯氧通气2minB.由耳鼻喉科医师置入支气管镜，将支气管镜侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏判断通气量是否足够。C.术中丙泊酚（200ug/(kg.min)）持续输注，必要时追加肌松药。如支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可请耳鼻喉科医师将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。D.手术结束退出支气管镜后插入喉罩，将小儿置于侧卧位停止丙泊酚输注，也可面罩通气至自主呼吸恢复。E.待自主呼吸恢复，潮气量、呼
16、吸频率、EtCO2达标后拔喉罩。,保留自主呼吸： 如果患儿较小，置入通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，异物取出难度大采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复的低氧血症，可考虑此方案。可以采用前述的右美托咪定方案和丙泊酚复合瑞芬太尼方案，一般不采用吸入七氟烷方案。,对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识,氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸的特点使其曾经成为气道异物取出术中被广泛使用的麻醉药，辅以良好表麻可以完成该手术。缺点：剂量较小时容易发生喉痉挛，剂量大尤其是肌注时又易引起呼吸抑制及苏醒时间较长且难以预料，麻醉可控性差。一些医疗中心把氯胺酮作为辅助药物与七氟烷、丙泊酚等何用，以期在维持合
17、适麻醉深度的同时发挥小剂量氯胺酮的镇痛和支气管扩张作用。,常见并发症处理,1.喉痉挛 部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可缓解；完全喉痉挛是，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药加深麻醉，给予琥珀胆碱以后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量（0.1mg/kg)琥珀胆碱可以缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。2.支气管痉挛 常因气道处于高敏状态而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素诱发。去除诱因，以吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（4mg/kg)、氯胺酮（0.75mg/kg)、氨茶碱（3-5mg/kg)、小剂量肾上腺素（1-10ug/kg）或硫酸镁（40mg/k
18、g，20分钟内缓注）都可起到治疗作用。发生支气管痉挛而插管以后，在尝试拔管时常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可静注右美托咪定1ug/kg负荷，随后1-2ug/kg/h维持，使患儿在耐受气管导管同时自主呼吸恢复，改善缺氧和二氧化碳潴留，同时通过上述解痉治疗缓解支气管痉挛后拔管。,气胸 可由手术操作损伤、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素诱发。尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，请胸外科医师评估以后行保守治疗或行胸腔闭式引流。严重者引起呼吸循环不能维持时要果断在患侧第二肋间肋骨上缘行胸腔穿刺减压术。肺不张 多由于异物取出后肺叶没有复张或分泌物堵住支气管开口所致，有时会导致明显
19、的低氧血症。在取出异物后耳鼻喉科医师应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排除气胸后，可以以20-30cmH2O的气道压力行固废，促使萎陷的肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除 。声门水肿 可以因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外。可给予激素（如地塞米松0.5-1.5mg/kg）异物嵌顿窒息 钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气改善后再行支气管镜检查。,总结,难点在于麻醉医师和耳鼻喉科医师共用一个狭小气道麻醉要保证充分的通气和氧合，维持足够的麻醉深度，争取平稳快速的苏醒。麻醉医师要综合评估异物的位置、种类、大小等情况，综合考虑患者的全身情况、肺部病变以及医护团队的技术和经验，选择合适的麻醉药物和通气方式，并根据术中情况灵活应变，对术中可能发生的危急事件做好应对准备。手术成功的关键在于充分的评估和准备、完善而灵活的方案以及麻醉医师、耳鼻喉科医师、护理人员三方的密切合作,THANKS FOR YOUR TIME,2,0,6,1,
