1、原发性脑出血,济宁市第二人民医院神经内科,病因,脑实质内出血称为脑出血。临床上可分为损伤性和非损伤性两大类，非损伤性又称原发性或自发性脑出血。本节主要讨论局灶性原发性脑内出血，它的主要病因是高血压。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。其他的病因还有脑动静脉畸形破裂，淀粉样血管病，系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。,高血压脑出血常见于下列部位： 外囊壳核(3550) ； 内囊丘脑(10 15)； 桥脑中央(1015) ； 小脑(1030)； 皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。,脑深部基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的
2、深部穿透支供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血。微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系。此外，高血压也造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。,临床表现,特点,多见于50岁以上高血压病人。常在白天活动、或在过分兴奋或情绪激动时发病。脑出血发生前常无预感，个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便，言语含糊或短暂意识模糊。绝大部分病人突然起病，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。,临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏
3、缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高(收缩压达180mmHg以上)。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，需与其他昏迷状态相鉴别。,(一)壳核出血(3550),为最常见出血部位。大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷。当血肿扩大并累及到内囊时，会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫，同向偏盲和两眼向病灶同向凝视，不能看向偏瘫侧。,(二)丘脑出血(10 15),发病早期常有意识丧失，但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫。常伴有对侧同向偏盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和
4、壳核出血的鉴别点。,(三)桥脑出血(1015),起病即出现昏迷。一侧少量桥脑出血可出现偏瘫，但多数累及两侧桥脑，除深昏迷外，双侧瞳孔针尖般缩小，但对光反应存在。四肢瘫痪或呈去脑强直，伴中枢性高热及呼吸困难，预后很差。,(四)小脑出血(1030),突然发病，通常神志清楚，首发症状为后枕部痛，伴严重的反复呕吐及眩晕，继之行走不稳或不能行走、手部动作笨拙等共济失调症状。神经系统检查可发现眼球震颤、共济失调等小脑体征。通常肢体瘫痪症状不明显，也无浅感觉障碍。随着病情进展，当血肿增大压迫脑干或破入第四脑室，可引起对侧偏瘫及枕大孔疝，病人很快进入昏迷，呼吸不规则或停止。因些，凡拟为小脑出血或有可能者应尽快
5、作头颅CT予以证实，并积极进行手术治疗之。,(五)脑叶 出血(10),以顶 叶最 常 见 ， 其 次为 颞 叶 、 枕 叶 、额 叶 ， 也可 多发脑 叶 出血 ， 常有 头痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺激征及 出血脑 叶 的局灶定 位症 状 ， 如顶 叶 ， 可 有偏 身感觉 障碍 、 空 间构象 障碍 等 。,(六)脑室 出血(1030),小 量 脑 室 出血 常 有 头 痛 、 呕 吐 、 脑 膜 刺 激征 ， 一般无 意识 障碍及 局灶 性 神经 缺损 体征 。大量 脑 室 出 血 常 起 病 急 骤 、 迅 速 出 现 昏迷 ， 频 繁 呕吐 ， 针尖样 瞳孔 ， 眼球 分 离 斜
6、视 或 浮动 ， 四肢迟 缓 性瘫 ， 可有 去脑 强 直 、 呼 吸深 ， 鼾 声 明显 ， 体 温 明显 升高 ， 多迅速死 亡 。,实验室检查,急性脑出血病者周围血细胞可以轻度升高，并以中性升高为主。部分病者血糖增高。心电图检查多数正常，少数病例可出现心肌缺血、QRS增宽、S-T段降低等改变，血清钾降低等。脑脊液检查约有半数病者可见脑脊液中红细胞增多。头颅CT检查可见高信号出血病灶，发病12天内出血周边水肿不明显，3 5天后，血肿周边水肿明显；1周后血肿逐步消退，若出血量不大者一般可在4 6周左右血肿完全消除，代替以低密度脑组织损伤伤区。,诊断与鉴别诊断,根据高血压史，突然起病、有头痛呕
7、吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即作头颅CT检查予以证实或否定。,鉴别诊断,1 脑梗死 安静 或 睡眠 中起 病 多 见 ， 意 识 障碍 可能较 轻 ， 头 部 CT表现为 脑实 质 内低 密度病 灶等 。2 蛛网膜下腔出血 发 病 年 龄较 轻 ， 起 病 常 较 急骤 ， 头痛常见且剧烈， 但血压多正常亦可增高， 神经系统体 征 以脑膜刺激 征 为 主。头 颅 C T示 脑池 、 脑 室及蛛 网膜 下腔 内高密度影 。脑 脊液 为均匀一致血 性。3 引起昏迷 的全身性 中毒 ( 酒精 、 药 物、 C O) 及代谢性疾病( 糖尿病、 低血糖、 肝性脑病、 尿毒症)
8、 主 要从 病 史 ，相关 实验室检 查提供 线 索 ， 头颅 CT无 出血性 改变 。4 外伤 性颅内 血肿 多有外 伤史 ， 头 颅 C T可 发现血肿 。5 肿瘤 、 动脉瘤 、 动静 脉畸形 等 引起的脑 出血 头 颅C T 、 M R I 、 M R A及 D S A检查 常有相 应发现 。,脑出血的病因、鉴别 脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。,1 高血压性脑出血(1) 50岁以上者多见。(2) 有高血压病史。(3) 常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。(4) 无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。2脑血管畸形出血 (1) 年轻人多见。
9、 (2) 常见的出血部位是脑叶。 (3) 影像学可发出血管异常影像。 (4) 确诊需依据脑血管造影。,5抗凝治疗所致脑出血(1) 近期曾应用抗凝剂治疗。(2) 常见脑叶出血。(3) 多有继续出血的倾向。 6 瘤卒中(1) 脑出血前即有神经系统局灶症状。(2) 影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,治疗,急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能地终止出血。发病24小时后病人死亡的主要原因是各种并发症及脑水肿。因此，基础护理，维持水及电解质平衡，控制感染及维护好心肾功能等措施是极为重要的。,如何减少出血的风险：稳定血压 减少血压波动。,1.饮食避免呛咳、吸入性肺炎，进食粘稠糊状流质饮食；保持大便通畅。
10、有意识 障碍 、 消化 道 出血 宜禁 食 2 4 4 8小 时 ， 然 后 酌 情放 置胃管 。2.避免受凉，以免出现肺部感染。3.多休息，减少外界刺激，避免与亲人过多的感情交流；加强心理护理，避免情绪波动。,(一)一般治疗,1为防止出血加重，首先要保持病人安静，避免不必要的搬运。要保持呼吸道通畅，勤吸痰，通常需要作气管内插管或气管切开术。2严密观察意识、瞳孔、血压、心率、心律及血氧饱和度等生命体征。保持血压稳定和心功能正常。收缩压控制在140150mmHg为妥。3要重视基础护理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥疮等并发症。昏迷病人需安置鼻饲管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道出血
11、可予胃管内补给营养品及药物。保持电解质平衡，维持营养及适当的入水量。4若并发感染应选用适当的抗生素。,(二)控制脑水肿,病人意识障碍逐渐加重，频繁呕吐，血压升高及心率减慢往往提示脑水肿加重，及可能出现脑疝。因此控制脑水肿，降低颅内压极为重要。,适当抬高床头15-30。2 0 甘露 醇 ： 每 次 1 2 5 2 5 0 m l ， 每 6 8小 时 1 次 ， 疗 程 7 1 0天 ， 如有 脑 疝形 成征 象 ， 可 快速加 压经 静脉 推 注 。冠 心 病 、 心 肌梗死 、 心力 衰竭 和 肾功 能不 全者 慎用 。 利 尿剂 ： 呋塞米 ， 每 次 4 0 m g ， 每天 2 4次静
12、 脉 注 射 ， 常 与 甘 露醇合 用 ， 增强脱 水 效 果 。 甘 油 果 糖 ：静 脉 滴 注 ，成人一般 每次 200 500ml ， 每 天 1 2次 ， 200ml 需 2.5 3小 时滴 完 ， 疗 程 1 2周 ， 剂量 可 视 年 龄 和 症 状调整 。宜在症状 较轻 或 好 转 期 使用 ， 用 量 过 大 或 过快易 发生溶 血 。,(三)保护脑细胞,近年来有研究认为，出血性脑水肿和出血灶周围的凝血酶及脑组织缺血有关。主张在脑出血时可应用脑细胞保护剂，如GABA激动剂及酶的抑制剂(如抑肽酶)等，但效果不肯定。,(四)手术治疗,血肿在皮质下、壳核(大脑半球血肿量大于30m
13、1)或小脑半球(血肿量大于10m1)，意识状态处于中、浅昏迷，或从清醒刚转入浅昏迷者，或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。年龄过大，病情迅速恶化，出现脑干损伤症状及有严重其他系统并发症或多脏器功能衰竭者，不宜手术。脑叶出血手术效果较好，大脑半球深部如丘脑以及脑干的血肿清除效果不佳。小脑出血死亡率高，应及早诊断，作血肿清除术(血肿量大于l0ml)或作侧脑室引流术，均能得到良好疗效。,(五)康复,针灸、体疗等均可应用。,(六)并发症 的防治,感 染 ：早 期病情较轻者 ，可不 用抗生素 ，合并 意识 障碍 的老年患者 并发 肺部感染 ，或 留置尿管易 合并尿 路感染 可给予 预 防性 抗生素治 疗
14、 。 应 激 性 溃 疡 ： 预 防 可 用 甲氰 咪 胍 0.20.4 g d ， 静 脉滴 注。雷尼 替丁150m g ， 口服 ， 每天 l 2次 ， 一旦 出血 应 按 上 消 化 道 出 血 的常 规 进 行 治 疗 。癫痫 性 发作 ： 全面 发作 为 主 ， 可静 脉缓 慢 推注 安定1 0 2 0 m g 或苯 妥英钠 1 5 2 0 m g /k g ， 控 制发作 。不需长期治疗。中枢性高热： 物理降温或药物。,预后和预防,脑出血急性期死亡率高于脑梗塞，但当病人从急性期抢救存活后，以后的肢体躯体功能，日常生活能力及认知功能，通常均比脑梗塞要恢复得好。和蛛网膜下腔出血相比较，脑出血复发和再出血的危险性也要低得多。定期检查和治疗中风的各种危险因子，特别是高血压病，是预防脑出血发生及再发的最重要方法。,END,
