1、硬皮病,风湿免疫科,定义：,硬皮病是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，此病可以引起多系统损害。其中系统性硬化除皮肤、滑膜、指(趾)动脉出现退行性病变外，消化道、肺、心脏和肾等内脏器官也可受累。 病因：硬皮病的病因仍不明确，可能在遗传、环境因素（病毒感染、化学物质如硅等）、女性激素、细胞及体液免疫异常等因素作用下，成纤维细胞合成并分泌胶原增加，导致皮肤和内脏的纤维化。化学物质或病毒感染是影响疾病易感性的环境因素。工作中常暴露于二氧化硅的人群患此病相对危险性增高。,临床表现:,雷诺现象：患者在受凉或紧张时突然手足发冷、指（趾）端颜色苍白，继而变紫。外界刺激结束后1
2、015分钟，血管痉挛恢复，指（趾）端颜色变为正常，呈红色或斑点样杂色，此种改变称雷诺现象。2.皮肤：在疾病的早期，皮肤显示轻度红肿，部分病人有红斑、瘙痒和水肿，皮肤的改变停止在上肢远端，也可以蔓延至前臂和颜面部。皮肤广泛硬化伴色素加深或减退，使皮肤像撒了盐和胡椒粉一样。随着病情的进展，皮肤绷紧发亮，正常的皱纹和皮肤皱襞消失，面部皮肤菲薄、呆板无表情。口唇薄而紧缩，张口受限，全身性黑色素同时出现，当硬皮病进展到硬化期时，皮肤更加增厚，最后炎症和纤维化停止，进入萎缩期，皮肤,萎缩变薄，纤维化的组织紧贴于皮下组织，不易用手捏起。屈曲挛缩的部位可出现骨性溃疡，如接近指（趾）关节处。萎缩后期，有些部位的
3、皮肤渐渐软化，可恢复到正常皮肤，特别是躯干和四肢近端的皮肤。3.肌肉与骨骼：关节痛和肌痛是硬皮病最早的表现。有时也有关节炎，但关节疼痛和僵硬感总是较客观上的炎症指征严重。患者的肌肉萎缩是由失用引起的，这是由于皮肤、关节和肌键受累引起关节活动受限的结果。4.肺：肺功能的受损，但临床症状往往不十分显著，直到疾病晚期，肺的受累可以成为患者致死的原因。常见的临床症状是劳累后气短，由纤维化肺泡炎进展为肺间质纤维化或血管内膜纤维化，以及平滑肌增生造成的肺血管病变都会损伤肺的换气功能。,5.胃肠道：反酸、烧心、胸骨后烧灼感是硬皮病中最常见的症状。反流性食管炎持续不愈可导致出血、溃疡。小肠蠕动减弱可能无症状，
4、也可能引起严重的慢性假性肠梗阻，表现严重的腹胀、腹痛、呕吐。6.心脏：病程的晚期时才发现，大部分患者有左心功能不全的迹象，可出现劳累后呼吸困难、心悸，偶有胸痛。30%40%的病人通过超声心动检查可发现心包积液，但明显的心包积液不常见。大量心包积液是预后差的指征，但很少发生心包填塞。7.肾脏：硬皮病常伴有肾脏受累。硬皮病性肾危象是硬皮病的一个主要死亡原因。肾病性高血压和或急进性肾衰比较常见。,8.其他表现：部分病人有对治疗反应的抑郁，性功能减退也比较常见，大多数患者合并有干燥综合征引起的神经病变，继发于甲状腺纤维化或自身免疫性甲状腺炎所引起的甲状腺功能减退也是硬皮病常遇到的临床问题。,检查：实验
5、室检查和影像学检查,1.血红蛋白可减低，蛋白尿提示肾损伤。血沉增快，血清球蛋白增高，类风湿因子可呈低滴度阳性。2.约90%的硬皮病患者ANA阳性，多为斑点型或核仁型，抗着丝点抗体多为阳性。抗Scl-70抗体为SSc特异性抗体，但阳性率低（20%30%阳性）。抗ds-DNA抗体极罕见。3.双手X线可有不规则的骨侵蚀，关节间隙变窄，少数硬皮病病人有末节指骨吸收，常伴有软组织萎缩和皮下钙质沉着，偶尔有中节指骨的完全溶解。4.食管钡餐检查早期即可发现食管下端1/2或2/3轻度扩张，蠕动减弱。胸部X线检查早期示下肺纹理增厚，典型者下2/3肺野有大量线形和/或细小结节或线形结节样网状阴影，严重时呈“蜂窝肺
6、”。,诊断：,1.主要标准： 近端硬皮病，即指（趾）端至掌指（趾）关节近端皮肤对称性增厚，发紧和硬化。这类变化可累及整个肢体，面部，颈及躯干（胸和腹部）。2.次要标准： （1）手指硬皮病，以上皮肤病变仅限于手指。 （2）指尖凹陷性瘢痕或指腹组织消失。 （3）双侧肺间质纤维化。胸片显示双侧肺基底部网状的线形或结节状阴影，可呈“蜂窝肺”外观。 符合主要标准或两项以上（含两项）次要标准者，可诊断为硬皮病。,治疗：,治疗原则： 早期诊断、早期治疗，有利于防止疾病进展，原则是扩血管、抗纤维化、免疫抑制与免疫调节，但无特效药物。2.改善病情的药物:针对血管及改善微循环的药物: 包括改变血小板功能的阿司匹林
7、、潘生丁等,钙通道阻滞剂尼群地平是有效的血管扩张剂。血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利可有效控制高血压及早期肾功能不全。改善微循环的药物还有丹参及低分子右旋糖酐注射液对皮肤硬化、关节僵硬及疼痛有一定的作用。,（2）糖皮质激素及免疫抑制剂:泼尼松用药一个月后减量，以维持。甲氨蝶呤和环孢素A (CsA)在少数人试用中有一定疗效，青霉胺是一种免疫调节剂，对抑制皮肤硬化及内脏损害有一定作用。对于肺间质病变患者，用糖皮质激素和CTX可以改变病情，雷公藤和大环内醋类药，如罗红霉素可以减轻症状。静脉应用前列腺素能增加原发性肺动脉高压患者的存活率。预后:硬皮病的自然病程变化很大，很多病人的手指呈进行性硬化，屈曲
8、挛缩而致残，几乎所有病人最终均有内脏受累。发病初期已有肾脏、心和肺受累表现者，提示预后不佳。肺动脉高压和肠吸收不良为局限性硬皮病患者常见的死亡原因。,病人资料:,姓名:王晶 性别:女 年龄:42岁床号:27 职业:职员 病案号:1292419入院诊断:硬皮病、肺动脉高压、心功能不全 肺部感染、心包积液(一)1.主诉：双手遇冷变白变紫18年，双下肢水肿3 天，喘憋2天。2.现病史：患者于1989年无明显诱因出现双手遇冷后变白变紫，未予诊治。1992年出现活动后胸闷、憋气，同时双手、双上肢皮肤变硬、有紧绷感，渐扩至面部、躯干，伴张口受限、牙龈萎缩，未予诊治。1996年患者因咳嗽、咳痰、胸闷、憋气，
9、诊断为“上呼吸道道感染”于当地医院住院，检查Scl-70(+）,肺部纤维化，诊断为“硬皮病”。,1997年患者出现反酸、嗳气，于北京协和医院就诊，检查示食管下段扩张，考虑为硬皮病累计食道，口服中成药治疗后症状好转。此后患者一直长期服用中成药治疗，皮肤渐变软，但活动后胸闷、憋气症状逐渐加重，同时出现手指关节活动受限。2009年出现静息时胸闷、憋气，于北京协和医院就诊行胸部CT检查示双肺间质性病变，之后出现发热、咳嗽、咳黄痰，最高T39度以肺部感染收入我科，查超声心动图示：主动脉瓣增厚，患者拒绝应用激素及免疫抑制剂，于抗感染对症治疗后症状缓解。2011年因喘憋症状加重于我科住院治疗，给予强的松30
10、mg Qd口服，出院后每月输注环磷酰胺0.6mg,总2次；之后改为半年输注一次。2014年6月超声心动图示肺动脉高压，患者于8月10号出现双下肢水肿，11号出现喘憋，夜间不能平卧伴发热，最高38.6度，为求进一步诊治收入我科。,3.既往史：患者否认各种慢性病史、手术史、外伤史、 输血史，对磺胺类、甲硝唑过敏。4.家族史：父母健在，父亲患高血压,母亲患糖尿病,姑 妈换皮肌炎。 5.心里社会状况：患者神志清、精神弱、配合治疗、家 属对患者较为关系。 (二)1.体格检查：T:38.6C P:80次/分 R:40次/分 BP:120/80mmHg发育正常，营养良好，表情痛苦，端坐呼吸，神志清楚，查体合
11、作。全身皮肤紧绷，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸浅快，双肺弥漫湿啰音，双肺底可及爆裂音，四肢无畸形，活动自如，双下肢指凹性水肿。2.专科检查：双上肢、颜面及胸腹部皮肤变硬，皮肤光滑，呈蜡样光泽，紧贴皮面，有紧绷感，口周出现放射线沟纹，口唇变薄，鼻端变尖，牙龈萎缩。,3.辅助检查：检查日期：项目： 结果：2014-7-26 超声心动图 肺动脉高压、三尖瓣反流 右心增大、心包积液2014-8-13 BNP BNP：819pg/ml(0-100) 血常规 白细胞：15.92X109/L 血红蛋白： 132g/L 血小板：220X109/L2014-8-14 ESR 9mm/h CRP 10.6mg/dL
12、(0.800)2014-8-15 痰培养 革兰氏阴性杆菌、革兰氏阴性球菌 革兰氏阳性球菌2014-8-16 BNP BNP:570pg/ml CRP 8.37mg/Dl2014-8-20 ESR 12mm/h,4.目前治疗：一级护理病重口服药：强的松25mg QD 阿奇霉素500mg QD 雷贝拉唑肠溶片10mg QD静脉输液：NS100mL+泰能0.5g ivgtt Q8H NS100mL+万古1g ivgtt Q12H NS100mL+沐舒坦90mg ivgtt QD,(三)护理计划：,有猝死的危险：与肺动脉高压有关 目标：患者住院期间安全 措施：1）加强对患者的巡视,如有异常及时通知医生
13、。 2）监测患者生命体征，嘱患者注意休息。2.体温过高：与肺部感染有关 目标：患者住院期间体温降至正常。 措施：1)监测患者体温变化,如有异常及时通知医生。 2)遵医嘱正确用药，注意观察药物副作用。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、被动体位有关 目标：患者住院期间皮肤完整 措施：1)保持患者皮肤干燥、清洁，保持床单位清洁。 2)患者骨隆突处予贴膜保护,按摩受压部位。,4.活动无耐力：与疾病本身有关 目标：患者活动耐力提高 措施：1)遵医嘱予患者持续低流量鼻导管吸氧。 2)指导和协助病人进行日常生活自理能力锻炼。5.PC:心衰 目标：住院期间未发生或发生时及时处理 措施：1)严格控制静脉输液的滴数。 2)密切观察病情，出现异常时及时通知医生并 处理。,(四)出院指导:,1.指导患者按医嘱正确服药，避免自行增减药物剂量。2.定时复查，出现不适等异常情况及时就诊。3.加强皮肤护理、注意个人卫生、预防皮肤感染、避免阳光暴晒及冷热刺激,手足避冷保暖。4.注意饮食，限制食盐的摄入和饮水以减少水肿和心脏的负担。5.注意休息，禁止剧烈活动，保证充足睡眠。,谢谢！,
