1、瘢痕子宫妊娠分娩,瘢痕子宫妊娠分娩,随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女越来越多,并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对，自食其恶果目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题。,2000年2009年我国剖宫产率的变化,中华围产医学杂志，2012,15（2）：88,瘢痕子宫的常见临床类型,剖宫产术后子宫下段横（纵）切口剖宫产 古典式剖宫产子宫肌瘤剔除术后浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下子宫畸形整形术后子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后子宫穿孔史宫颈物理治疗或锥切术后,瘢痕形成（剖宫产为例）,
2、术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。,瘢痕子宫妊娠的潜在风险,早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊
3、娠）晚孕期自发性子宫破裂前置胎盘的发生率明显升高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高是产时发生子宫破裂的主要原因,分 类,瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）,普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）,正常部位妊娠,子宫瘢痕妊娠,剖宫产瘢痕妊娠（CSP),发病机制： 瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良， 绒毛植入肌层 发病率:1180011:22162 随着剖宫产率的逐年上升， CSP的 发病率呈上升趋势。危 害： 发生致命性大出血或被迫性子宫切除 1. Ultrasound
4、 obstet gynecol.2003,21(3):220-227. 2. Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.,分型与结局,内生型1： 孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠为活产2, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘。外生型1 ： 孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展-胎盘植入，早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.
5、,剖宫产瘢痕妊娠B超诊断标准,1997年Godin等提出以下B超声像诊断标准： (1)宫腔内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。 首选，简单方便，观察局部血流，具有临床早期诊断及随访价值。,剖宫产瘢痕妊娠的处理原则,及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全； 同时保留生育功能；防止严重并发症。目前尚无统一治疗方案，根据HCG水平、 孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血 流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估 滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择 适合个体化的治疗方案。,瘢痕子宫的妊娠指导,Esposito
6、 MA等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。 1. Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183. 2. 陈义松,华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的
7、安全性分析J.现代妇产科进 展,2009,18（9):648-651.,剖宫产术后多长时间可以受孕？,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,首次产检：必须仔细询问和了解子宫手术史手术时间、地点手术类型、方式前次剖宫产的指征剖宫产手术切口方式术后恢复情况及再孕情况B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠,瘢痕子宫妊娠的孕期管理,晚孕期产检：做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；目前子宫下段厚
8、度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能孕期经过顺利者，于预产期前12周提前入院待产,瘢痕超声评价分级,级瘢痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各 层次回声连续、均匀；级瘢痕：下段厚度3mm，各层次回声失去连续性，局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出；级瘢痕：下段厚度3mm，见局部羊膜囊或胎儿肢体隆起，或子宫前壁间见羊水中胎脂强光点或光斑。,胎盘植入三种类型,瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程,90多年前：Edward Craigin 理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点古典式剖宫产时代：子宫破
9、裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂20世纪30-40年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风 险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩20世纪70-80年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口 剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫 产术后阴道分娩再次敲响警钟-何去何从？? 医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响- 一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。,美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南 美国妇产科学会（）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。 A
10、merican College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice bulletin NO.54. Washington,DC:ACOG,2004. 加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南 加拿大妇产科医师学会(SOGC)于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对VBAC的安全性进行了循证评估 Society of
11、 Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal birth after previous cesarean birth. Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.,分娩方式的选择,经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践指导的有效性难于评估。 最新的Meta 分析认为：无论VBAC 或 RCS 对母亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但 RCS （0.013%）高于 VBAC（0.004%），总子宫
12、破裂率RCS为0.3%, 略低于VBAC(0.47%）围产儿死亡率VBAC（0.13%）高于RCS（0.05%）。,剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素,前次剖宫产术的指征子宫切口的类型 古典式剖宫产手术切口 子宫下段纵切口剖宫产 撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产 中孕期终止妊娠的剖宫取胎术 子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式） 前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的 阴道分娩史 曾有阴道分娩史，再行剖宫产曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩 子宫切口的缝合方式及有无感染发生,影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素,本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间剖宫产的次数晚孕期子
13、宫下段厚度的测量结果医院的救治能力（技术水平、设备和人员）,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征： 前有两次及以上剖宫产史本次妊娠存在产科指征前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染； B超测量子宫下段厚度3mm，或见局部羊膜囊向外膨出。剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年有明显的内科、外科合并症试产失败或出现先兆子宫破裂不具备急症抢救的条件,瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征,其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔 开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh等曾报道其发生率高达5.3%
14、。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕破裂 重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕,江西省妇幼保健院近5年剖宫产率变化及RCS所占比率,剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准,前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度3mm，各层次回声连续均匀剖宫产术后曾有过顺
15、利的足月阴道分娩史剖宫产术后已达2年以上胎死宫内或胎儿畸形具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书,剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的禁忌症,前次剖宫产指征依然存在 前次剖宫产为古典式切口或T形切口既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史曾有子宫破裂史本次妊娠有确切的剖宫产指征患者和家属拒绝TOL并要求RCS,VBAC阴道分娩的处理,规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风险评估临产前（38-39）周入院待产入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件充分的医患沟通，并签署风险知情同意书做好备血准备，并有充足的血源储备如宫颈条件不成熟，可给予
16、促宫颈成熟治疗,VBAC阴道分娩的处理,SOGC剖宫产促宫颈成熟指南（2005）无 阴道分娩禁忌症(-2B)准备VBAC 者，应有前次剖宫产及手术切口愈合状况记录 (-2B)选择有条件的医院(-2A)有30分钟内子宫切除术条件（-C)持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队(-2A)缩宫素、前列腺素有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估(-2B)导尿管促宫颈成熟相对安全(-2A)剖宫产术后18-24个月，引产科增加子宫破裂风险(-2B)1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注(-2B),关于VBAC促宫颈成熟问题？,VBAC阴道分娩的处理,ACOG引产诊治指南（2009）指出
17、： VBAC如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗，但应告知有增加子宫破裂的风险 妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置FoleyS尿管促宫颈成熟是安全的(-2A)；妊娠小于28周有剖宫产史者，米索前列醇400ug引产不增加子宫破裂等并发症。,VBAC阴道分娩的处理,妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（2008）指出： -中华医学会妇产科学分会产科学组绝对禁忌症： 子宫手术史古典式剖宫产未知子宫切口的剖宫产穿透子宫内膜的肌瘤剔除术子宫破裂史等相对禁忌症 ：子宫下段剖宫产禁用前列腺素类药物,VBAC阴道分娩的处理,VBAC是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题 自然临产分娩显然是最理想的 引
18、产必须有很强的引产指征 既往曾一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年 前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染前次剖宫产指征不复存在本次妊娠经B超检查证实，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕处无胎盘本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症,关于VBAC引产问题？,VBAC阴道分娩的处理,如果宫颈条件成熟可选择人工破膜方法引产-不增加阴道分娩的风险如果人工破膜引产失败，需谨慎使用催产素引产此外，米索前列醇，卡孕栓，普贝生等制剂均有可能导致宫缩过强而使子宫破裂的风险增加（谨慎使用！）,关于VBAC引产问题？,引产注意事项 风险的预测、告知 充分的医患沟通 充分的术前准备 签署 手术知情同意书 人员、血源
19、、设备，随时准备腹部手术。,VABC的产程观察和处理,第一产程 ： 观察内容VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间）胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）母体生命体征的观察产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察,VABC的产程观察和处理,发现目标产程进展异常及可能原因胎儿宫内窘迫子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施一旦进入产程，应建立有效静脉通道宫口开张后尽早行人工破膜如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的
20、前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产,VABC的产程观察和处理,第二产程 ：母体生命体征的观察胎儿宫内安全的监护第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产第三产程 ：第三产程的处理没有特殊区别，胎盘娩出后常规探查子宫下段的完整性及连续性，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。,结束语,VBAC的选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣传和鼓励VBAC，以及因为害怕医疗风险而禁止 VBAC都是不可取 的。 正确的做法是建立完善的VBAC处理流程，当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供一个合理的建议，即VBAC还是RCS。,Thank You !,
