1、内分泌性高血压低血钾（一）库欣综合征,临床药师 张崇 襄阳市第一人民医院,Cushings Syndrome,1912年，Harvey Cushing发现了1例23岁的女性，表现为肥胖、多毛、闭经20年后， Harvey Cushing提出了由垂体功能异常导致肾上腺增生的“多腺体综合征”的概念随后的数十年里，人们陆续发现了肾上腺肿瘤可导致类似的表现1962年，发现异位ACTH综合征。随后“Cushings Syndrome”被用来描述一系列类似表现的总称,A:向心性肥胖、水牛背；B:满月脸；C：多毛、痤疮；D：向心性肥胖、满月脸；E和F：腹部青色条纹；G：先天性肾上腺皮质增生用过量地塞米松治疗
2、后；H：皮肤变薄，挫伤,A：股骨头坏死B：股骨头坏死C：脊柱塌陷D：肋骨骨折,Hirsutism：多毛症Psychiatric dysfunction:精神异常Backache:腰痛,Plethora：血液系统异常Bruising:挫伤Red-purple striae：紫红色条纹Ankle edema：踝关节水肿Pigmentation：色素沉积,Osteoporosis：骨质疏松Renal calculi：肾结石,1、水盐代谢失衡的发生机制（高血压低血钾）：,2、Hypokalemic alkalosis （低血钾性碱中毒）is found in 10% to 15% of patient
3、s with Cushings disease but in more than 95% of patients with ectopic ACTH syndrome.,3、The functions of the pituitary-thyroid axis and the pituitary-gonadal axis are suppressed in patients with Cushings syndrome because of a direct effect of cortisolon TSH and gonadotropin secretion,4、Growth hormone
4、 secretion is reduced,1、ACTH依赖性占7080%，包括垂体肿瘤和异位ACTH综合征；ACTH非依赖性占2030%，主要为肾上腺肿瘤和肾上腺皮质增生2、异位ACTH综合征中肺癌占比超过50%，以小细胞肺癌为主,如何诊断？,1、血ACTH和皮质醇测定,2、24小时尿游离皮质醇（UFC）不受血液皮质醇结合球蛋白浓度的影响，敏感性大91%96%；需至少测定2次饮水过多（5L/d）、任何导致皮质醇增多的病理和生理状态下可出现假阳性中、重度肾功能不全（GFR60）可出现假阴性放免法受皮质醇代谢产物和外源性糖皮质激素影响；HPLC-串联质谱法受某些药物影响，如卡马西平和非诺贝特,3
5、、Low-Dose Overnight Dexamethasone Suppression Tests,原理：在正常人，超生理剂量的地塞米松可抑制ACTH和皮质醇的分泌；而在任何类型的库欣患者，均不能被抑制方法：午夜1112点口服地塞米松 1 mg，早8:00采血监测皮质醇浓度. A normal response is a plasma cortisol level of less than 140 nmol/L (5 g/dL) between 8 and 9 a.m. the following morning（敏感性91%，特异性95%）如果采用50 nmol/L 为介值，敏感性大于9
6、5%，单特异性只有80%左右地塞米松的吸收代谢率不同对结果有影响：CYP3A4诱导剂，苯巴比妥、卡马西平、利福平可导致假阳性；肝肾功能衰竭者地塞米松清除率降低可导致假阴性,检查前测清晨血皮质醇，然后给予地塞米松口服 ，0.5 mg every 6 hours for 48 hours.，然后再测Using a postdexamethasone plasma cortisol concentration of less than 50 nmol/L (2 g/dL) as the cutoff pointthis test is reported to have a 97% to 100% t
7、rue-positive rate and a false-positive rate of less than 1%.,经典方法：,如何诊断？,High-Dose Dexamethasone Suppression Test,2 mg dexamethasone every 6 hours for 48 hours and demonstrating a fall of greater than 50% in urinary 17-hydroxycorticosteroids（2mg，Q6H，48小时）,In the modern test, the plasma or urinary fr
8、ee cortisol (or both) is measured at 0 and +48 hours, and a greater than 50% suppression of plasma cortisol from the basal value has been used to define a positive response（下降50%以上为被抑制）,About 90% of patients with Cushings disease have a positive 48-hour test, compared with 10% of those with the ecto
9、pic ACTH syndrome,敏感性6080%，特异性8090%,CRH刺激试验中库欣和异位ACTH综合征的表现,生长抑制受体显像（SRS）,生长抑制受体是位于细胞膜表现的G蛋白偶联受体，有5种亚型，分别为SSTR15。人工合成的生长抑素类似物，如奥曲肽，可与SSTR结合。异位分泌ACTH的肿瘤高表达SSTR2，给予放射性核素标记的奥曲肽后，可在体内显像。但敏感性较低，仅约49%。需用SPECT，价格较贵。,Medical Treatment of Cushings Syndrome,病例：,女，38岁，BMI 30.67，腰围92cm，臀围100cm，因“眼睑浮肿伴体重增加1年”入院，
10、血压160/105mmHg，甲功TSH 1.09uIU/ml，FT3 1.68pmol/L，FT4 0.68pmol/L；ACTH 1.4ng/L；垂体MRI未见明显异常。病程中无月经紊乱，无纳差乏力。体检无明显阳性体征。初步诊断：1、垂体前叶功能减退？ 2、高血压,入院查：1、TC 6.05mmol/L，HbA1c 5.7%，2、IGF-1 393ng/ml (109-284)，3、性激素八项+GH：GH 4.087ng/ml；泌乳素27.62ng/ml（3.34-26.72）；硫酸脱氢表雄酮 9.76ug/dl（23-266）4、RAAS系统无明显异常5、肾上腺CT：左肾上腺多发占位,参考值：ACTH 0-46；皮质醇上午4.26-24.85，下午2.9-17.3,小剂量地塞米松（1mg）抑制试验,大剂量地塞米（8mg）松抑制试验,手术后复查,24小时尿皮质醇：230.58ug/24h,患者感乏力，予强的松10mg QD1，5mg QD5，口服后好转,出院诊断：非ACTH依赖性皮质醇增多症；左肾结石（病理：左侧肾上腺皮质腺瘤）,手术后（mmHg）,手术前（mmHg）,
