1、 项目名称 填写项目的全称 申请单位 申请单位的全称（同公章一致） 申请日期 递交申请日期 中华人民共和国卫生部制 建设项目卫生审查申请书 中华人民共和国卫生监督文书 项目名称 及 编 号 填写项目的全称 （同封面一致） 设计单位设计时所编的顺序号 负 责 人 联系人 申请单位 同封面一致 经济性质 国有、集体、个体、合资、独资 单位地址 申请单位的地址（详细地 址） 电话及邮编 工程地址 建设项目地址 工程起止 时间 工程开工和竣工的起止时间 占地面积 总的土地面积 建筑面积 建设项目本身的建筑面积 项目类别 新建、还是改、扩、续建 设计单位 承担项目设计的单位全称 建筑规模 填写项目建成后
2、的生产 能力 总投资 (万元 ) 项目的总投资 建设用途 项目的用途 申 报 材 料 编 号 材 料 名 称 页 数 指设计图纸和卫生专篇以及卫生监督机构要求的其他材料。材料要逐一编号登记。 卫生设施： 按建设项目用途应具备的卫生设施，逐项写明卫生设施。 （如消毒设备、卫生间、通风设备、洗手消毒设施。垃圾箱等） 申 请 单 位 公 章 （公章或签章） 年 月 日 主 管 部 门 意 见 申请单位的上级主管部门意见，无上级部门的可空白。 （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督人员 备 注： 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无” 字填写。 3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。 4、 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 5、 呈报 申请书时，须提交下列材料： (1)建筑物的选址、环境情况。 (2)设计图纸（地形图、总平面图、制面图、平面图、立面图、透视图）。 (3)卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。 (4)卫生监督机构要求申报的其它材料。 6、本申请书一式一份
