1、申请书法定格式填表示例 取 水 许 可 申 请 书 编号：（锡山水）许申 20XX第 号 取水许可申请人 江苏省无锡市 XXX 公司（营业执照上的全称） （签 章） 中华人民共和国水利部监制 以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 江苏省无锡市 XXX 公司（营业执照上的全称） 法定代表人 张三 职 务 单位性质 “国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等 行 业类别 申请日期 20XX 年 XX 月 XX 日 通讯地址 江苏省无锡市 XX 区 XX 路 XX 号（公司办公地址） 邮政编码 214XXX （公司办公地址邮编） 联 系 人 李四 工作部门
2、 职务（职称） 联系电话 13XXXXXXXXX 传真电话 0510-XXXXXXXX 电子信箱 报 件 人 身 份 证 复 印 件 （黏贴处） 申 请 取 水 理 由 及 依 据 简要填写申请取水的理由及相关的依据文件主要内容 以下数据如实填写即可： 年申请取水总量 万 m3 地表水 万 m3 水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量（万 m3） 取水地点 取水方式 蓄 引 提 计量方式 最大取水流量 (m3/s)或 日最大取水量（ m3/d） 地下水 万 m3 水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万 m3） 取水地点 取水方式 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 单井（
3、）井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 单井（ ）井群（ ）自流（ ） 计量方式 最大取水流量 (m3/s)或 日最大取水量（ m3/d） 申请取水期限 自 20XX 年 XX 月 XX 日 至 20XX 年 XX 月 XX 日 取 水 标 的 城镇生活取水 生活用水 供水人口 人 年取水量 万 m3 公共用水 年取水量 万 m3 一般工业用水 年取水量 万 m3 工业取水 主要产品 设计年产量 用水定额 年取水量 万 m3 农业取水 设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩 主要作物品种 灌溉定额（ P=50%） m3/亩 灌溉定额（ P=75%） m3/亩 年取水量（ P=50%
4、） 万 m3 年取水量（ P=75%） 万 m3 发电取水 发电分类 （以 标示） 水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它： 机组台数与 装机容量 年发电量 Kwh 设计年利用小时 h 年取水量 万 m3 水电分类的最小机组发电流量 万m3/s 火电分类的最高小时用水量 米m3/h 其他取水 年取水量 万 m3 用途： 取水量年内分配（ 万 m3） 1 月 4 月 7 月 10 月 2 月 5 月 8 月 11 月 3 月 6 月 9 月 12 月 设计日最大取水量： 万 m3 出现月份： 水 井 工 程 提 水 工 程 井号 水
5、源地点 凿井深（ m） 孔径 （ m） 日开采量 （ m3/d） 出水流量 （ m3/s） 备注 补充 说明 工程名称 设计扬程 （ m） 水泵型号 单台设备取水能力（ m3/s） 台数 设备总取水能 力（ m3/s） 年取水总量 （ 万 m3） 备注 补充 说明 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要 特征值（ m） 设计引用流量 （ m3/s） 年取水总量 （ 万 m3） 备注 补充说明 蓄 水 工 程 （一） （水电站专用） 工程名称 水源名称 集雨 面积 (km2 ) 库 容 特 征 水库调节方式 最小下泄流量(m3/s) 发电引水口至尾水口河道长度 (m) 总库容(万 m3)
6、 正常蓄水位 (m) 库容 (万 m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3 ) 死水位 (m) 库容 (万 m3 ) 工程设计任务 蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明 蓄 水 工 程 （二） （非水电站） 工程名称 水源名称 集雨面积 (km2 ) 库 容 特 征 设计供水情况 备 注 总库容(万 m3) 正常蓄水位 (m) 库容 (万 m3) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3 ) 死水位 (m) 库容 (万 m3 ) 年供水总量 (万 m3) 供水保证率 (%) 最小下泄流量(m3/s) 补充说明 水资源论证情况 （对于直接从江河、湖泊或地下取水并需申请取水许可证的新建、改建、扩建的建设项目（以下简称建设项目），建设项目业主单位（以下简称业主单位）应当按照本办法的规定进行建设项目水资源论证，编制建设项目水资源论证报告书。） 论证报告书名称 XXX 单位水资源论证报告书（表） 论证报告书编制单位 单位资质编号 XXX 论证报告书审查单位 审查时间 20XX年 XX月 XX日 论证报告书主 要结论 根据 XXX 单位水资源论证报告书（表）填写 论证报告书主要审查意见 根据审查单位出具的审查意见填写
