申请 辽宁省 生源地信用助学贷款 家庭经济 困难 情况 证明 表 本人 情况 姓 名 性 别 民 族 出生年月 身份证号 学号（ 或 考生号） 本人详细通讯地址 市 县（区） 乡镇（街道） 村（社区） 邮 编 家庭详细地址 市 县（区） 乡镇（街道） 村（社区） 邮 编 联系 方式 手机： 固定电话 ： QQ 号码： 考入（就读）学校 所在 院 （系） 专业（班级） 家庭主要成员情况 姓 名 与学生关系 工作 单位及职 务 （或住址） 身份证号 联系电话 家庭经济状况及 影响家庭经济状况有关信息 家庭总收入： 元 /年家庭人均 收入 ： 元 /人 /年低保户（特困户）： 口是 口否单亲家庭： 口是 口否优抚对象子女： 口是 口否受资助情况 ： 享受高中（高校）助学金： 口是 口否 获得其他资助情况： 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生对家庭经济困难的说明 学生签名： 年 月 日 有关单位或部门审核意见 村民委员会 （社区） 意见： 盖 章 年 月 日 乡镇（街道）民政部门意见： 盖 章 年 月 日 学生 所在高中 （ 高校 ） 意见： 盖 章 年 月 日 辽宁省学生资助管理中心印制
